Abstract: The positioning of orthopedic surgery patients is one of the primary links in the surgical process. The way of positioning directly affects the exposure quality of the surgical field, the incidence of intraoperative complications and the prognosis of patients. Based on the concept of evidence-based nursing, this article reviews the current research status of common position placement for orthopedic surgery patients, discusses the important clinical significance of position placement and the key points of nursing for common position placement, aiming to provide a theoretical basis for the construction of a standardized orthopedic surgery position management system.
一、引言
手术体位安全管理是围术期护理质量控制的重点环节,也是手术成功的关键环节之一[1]。在麻醉状态下,患者全身或局部失去自主能力,意识及痛觉消失,神经肌肉系统功能抑制,保护性反射减弱,其这使得体位相关并发症风险上升,在此条件下,既要满足术野暴露与手术操作需求,又需最大限度维持循环稳定、保护神经血管,这对护理人员的专业判断与操作规范提出了更高的要求。
骨科手术的体位管理具备专业特殊性:首先,骨科术式常需兼顾骨骼复位与内固定植入等多重目标,术中牵引架、C臂机等设备的使用增加了骨科手术体位摆放的灵活性和特殊性。其次,在创伤或退行性病变状态下,骨骼肌系统的应力分布特性发生改变,需通过体位软垫、悬吊牵引装置等实现受力再分配,这种调整过程显著增加了体位相关并发症风险。本文基于循证护理理念,对骨科手术患者常用体位摆放的研究现状进行综述,探讨了体位摆放的重要临床意义以及常见体位摆放的护理要点,旨在为构建规范化骨科手术体位管理体系提供理论依据。
二、骨科手术体位原则
传统体位摆放通常在麻醉后进行,由护理团队、手术医师及麻醉医师三方协同完成,摆放过程中需遵循人体力学原则,在维持循环呼吸稳定的前提下,确保各关节处于功能位,避免血管神经的过度牵拉。约束系统的合理应用需兼顾体位稳固性与组织压迫风险,尤其需警惕术中体位滑动导致的坠床风险。
骨科手术中术野暴露需与骨骼保护并重,在满足手术视野需求的同时,应避免对骨折端或内固定部位产生剪切力或旋转应力。以骨科牵引体位为例,牵引体位通过牵引床的机械力学装置实现骨折复位与术野暴露的双重目标,常应用于股骨颈骨折、粗隆间骨折及股骨干骨折等髓内固定手术[2]。尽管牵引体位可提供持续稳定的力学支撑,便于术中影像监测与操作协同,但需警惕其潜在的并发症风险,包括软组织受压性损伤、周围神经牵拉伤及健侧肢体骨筋膜室综合征等[3]。
近年来,为了提高手术患者对手术的参与度和感受度,减少手术患者在手术后由不当体位摆放造成的并发症,有研究提出在全身麻醉前,护士在患者清醒的状态下摆放手术体位,体位放置后询问患者体位有无不适感,得到确认后再进行体位固定,研究显示该干预策略可显著降低术后下肢神经功能障碍发生率,同时提升患者围术期舒适度[4]。
三、常见体位摆放方法
3.1平卧位
平卧位也称仰卧位,是骨科手术中较为常见的一种体位,在四肢骨折内固定术、关节置换术及创伤修复术中具有广泛应用。患者麻醉后自然平卧,头部垫薄枕,薄枕高度一般小于5 cm,保持头肩平齐的颈椎中立位可缓解术中患者颈部肌肉压力。
该体位管理需重点关注以下2点:1)接触手术床的各骨突部位应增加软垫保护,应用硅胶减压垫降低界面压力,减轻及缓解压疮形成。2)仰卧位时如头偏向一侧,或者肩关节过度外展,可能导致一侧臂丛神经损伤;因此上肢如需要外展时外展角度应≤80°并保持前臂旋后位,外展>90°可能增加臂丛神经牵拉风险[5]。若患者上肢无法活动,应将其自然放置于舒适位置。
3.2侧卧位
侧卧位主要用于髋关节置换(后外侧入路)、股骨近端手术等。患者麻醉后根据手术部位取健自然侧卧位,头部与脊柱保持同一水平线,可放置头圈或软枕支撑头部[6]。上方手臂置于侧卧架上部,并用约束带固定。躯体冠状面与手术床垂直,腹、背侧下部用软垫垫稳、垫牢,使躯干活动度≤5°,以防身体倾斜。下肢髋关节、膝关节自然屈曲,提升舒适度可于双膝间放置软垫[7]。
由于侧卧位时患者局部肢体受压较为明显,加上麻醉后干扰病人循环生理功能,该体位较易发生压疮、呼吸循环系统并发症、肢体神经损伤等并发症[8]。有研究表明采取侧卧位的手术病人压疮发生率为4.7%~66.0%[9],压疮发生率最高的部位为腋下侧胸壁,其他常见部位为耳郭、肩峰、肋骨、肘部、髋部、膝关节内外侧及内外踝处[10-11],因此,软垫对上述部位的支撑尤为重要,此外,床单平整、约束带松紧适宜均是有效预防局部压迫影响静脉回流的重要方法。
3.3俯卧位
俯卧位主要用于脊柱后路手术、下肢背部手术、跟腱修复术等。患者麻醉后取俯卧位,头偏向一侧或放在专用头圈上使得头颈部肢体舒展,确保呼吸道通畅,避免压迫颈部血管和神经。双肩部成“八”字型以软垫垫起,也可使用“俯卧垫”。两臂自然弯曲置头旁并以约束带固定 ,胸部垫软枕,使腹部悬空,减少胸腹部的压力的同时利于呼吸和血液循环。下肢自然屈曲 , 双腿稍弯曲,脚踝垫软垫,防止足下垂和跟腱损伤。膝关节、足背垫以软垫。
俯卧位需额外注意清理患者口腔分必物,防止口腔分必物将固定气管导管和牙垫的胶布泡湿后失去固定作用 , 而使气管导管滑脱造成窒息意外。
3.4沙滩椅位
沙滩椅位常用于锁骨骨折、肩关节镜手术等。患者以仰卧位置于手术床,使其髋部屈曲90~110°,膝部屈曲成20~30°。根据病情需要将手术台上1/3部分调至45°,中1/3部置头低45°,而下1/3部置脚低10~15° [12]。保持头屈曲位以便颈后部伸直,下颌与胸骨之间应保持一定距离,一般以两指为宜,以防脊髓缺血损伤。脚下放置挡脚板,防止身体下滑移动。患侧肩胛后垫5-8cm软垫,用中单包裹膝枕垫垫在膝下,将中单两端的带子固定于手术床缘上以免患者下滑,腘窝和腹股沟是大血管和神经干集中的部位,应在双胴窝部垫一薄枕可使髋、膝部适当屈曲,以减轻对大血管及神经的牵拉。经有关研究表明,麻醉状态下沙滩椅体位易导致患者脑部出现低灌注状态, 约有80%的患者会发生脑区域氧饱和度明显降低,若未能及时予以有效处理,会增加术后认知功能障碍等严重神经系统并发症,因此患者取沙滩椅位时需更关注血压波动及脑灌注情况,必要时建议术中持续监测脑氧饱和度可以防范发生心血管不良事件的风险[13]。
四、现存问题与未来方向
当前骨科手术体位管理仍面临多重挑战:首先,复杂骨科手术仍缺乏统一的体位摆放标准和流程,临床实践中多依赖术者经验决策;其次,体位摆放造成压力性损伤的高危发病人群,特别是老年患者及肥胖人群的针对性研究仍然缺失;最后,术中神经电生理监测技术通过实时追踪外周神经传导状态,可对潜在神经刺激性操作进行预警,为神经功能完整性维护构建动态安全保障机制。然而,目前该技术在国内骨科手术中的临床应用及推广仍存在显著优化空间。
在技术创新层面,体位支撑材料的使用呈现多元化趋势。目前软垫多由医院根据自身使用情况制作,包括纱垫、海绵垫、水袋手套垫等[14]。随新型材料发展及迭代,以硅胶、高分子凝胶等新型复合材料的为填充物的体位软垫逐渐应用于临床实践,这些材质能更好地贴合躯体减轻皮肤局部受压,减少皮肤压疮形成[15]。针对脊柱侧弯等骨骼畸形患者群体,智能化体位辅助设备如3D打印技术可以为这类患者提供个性化支撑模具,确保术中体位的稳定性,为手术的平稳进行提供前提条件。此外,压力传感系统结合人工智能可以实时反馈患者体位压力分布,智能设备的发展可以为手术体位摆放提供全新的技术支持。
五、总结与展望
骨科手术体位管理作为围术期护理的核心技术单元,其科学性与精准性直接影响手术进程质量与患者预后转归。任何手术的成功都需要一个显露清晰的手术视野,手术技术的发展给手术体位摆放提出了更高的要求,因此追求更加安全、舒适的手术体位是临床护理工作者不懈努力的方向。本研究从对骨科手术患者常用体位摆放的进行综述,探讨了体位摆放的重要临床意义以及常见体位摆放的护理要点,旨在为构建规范化骨科手术体位管理体系提供理论依据。
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