肾移植是治疗终末期肾病的重要有效手段[1,2]。但随着移植后免疫抑制药物的长期应用，患者感染风险显著增加，且进展迅速，常波及多器官系统，严重时可危及生命[3,4]。其中，肺部感染最为常见，病死率居首，易进展为重症肺炎，是影响患者生存预后的关键并发症[5,6]。一旦发生严重感染，极易诱发多器官功能衰竭（MOF），救治难度极大。本文通过一例肾移植术后肺炎继发心力衰竭、胸腔及心包积液等多重并发症患者的救治与护理过程，重点探讨以容量管理为核心、感染防控为主线、器官功能支持为目标的集束化护理策略在改善患者结局中的应用价值，旨在为临床处理同类复杂病例提供循证实践依据。
1. 临床资料
患者主因“肾移植术后3年，反复咳嗽、发热半月余”入院。患者3年前行肾移植手术，半月前无明显诱因出现咳嗽、胸闷气喘、发热，体温最高39.5°，外院痰培养提示MRSA，经抗感染（万古霉素+美罗培南+氟康唑）、利尿、输血、透析等治疗，效果不佳，于2025年4月11日收治我科。患者精神、睡眠、食欲一般，大便正常，尿量约500ml，体重无明显变化。既往有高血压病史10余年，目前服用诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦）、拜新同（硝苯地平控释片）、倍他乐克（美托洛尔）。患者入院后氧合差，病情重，予以病重通知，予心电监护及高流量氧疗；予美罗培南+斯沃+米开民+复方磺胺抗感染；并因心功能不全、容量负荷大行透析脱水；另予雾化、化痰、补充白蛋白及纠正贫血等支持治疗。4月21日患者仍反复发热，肺部感染改善不佳，且氧合功能持续下降，转ICU后行心包穿刺引流。4月22日心包引流不畅，监护示血压逐步下降，伴呼吸困难逐步加重、意识丧失，积极予以补液、升压、气管插管、心肺复苏等抢救治疗，立即急送手术室行胸腔内止血及心包血块清除术，术后返ICU监护。予呼吸机辅助通气、CRRT、强效抗感染等治疗。后予拔除胸腔引流，予拟间隔24小时血液透析。患者痰多，排痰困难，于5月12日行气管切开术。治疗后患者氧合及生命体征平稳，病情好转，于5月22日转回移植科。转入后继续予CRRT、抗感染、雾化吸入、化痰、加强营养支持、抗凝、降压、改善贫血等对症治疗。5月28日查彩超示左侧股总静脉透析管周血栓形成，狭窄程度约50%；请血管外科会诊，调整抗凝方案后继续治疗。患者咳痰减少，可自行咳出，试封气管套管耐受良好。经耳鼻喉科会诊，于6月5日顺利拔管，术后恢复佳。6月9日查胸部CT：1.双肺多发炎症，部分较前吸收。双侧胸腔积液，左侧较前增多，邻近肺组织不张。原左侧少量气胸，现未见显示。2.心包大量积液，较前明显增多。患者诉间有胸闷、气促，排除禁忌症后，6月11日予行左侧胸腔置管引流术。经抗凝治疗近3周，复查彩超示股静脉血栓较前缩小，血管外科会诊意见考虑拔管时血栓脱落风险较前下降，经沟通后于6月18日拔除左股静脉导管，改口服里先安（甲苯磺酸艾多沙班）30mg qd抗凝。复查彩超示左胸腔积液较前明显减少，6月23日予拔除左胸腔引流管。患者住院期间情绪低落，经护士沟通后可积极配合治疗。现患者隔天CRRT治疗，恢复良好，无诉特殊不适。
2. 护理
2.1病情观察
术后严密的病情观察是及时发现和处理并发症的关键。①生命体征监测：持续心电监护，密切观察体温、血压、心率、呼吸、血氧饱和度变化。尤其关注有无心包填塞再发的早期迹象（如血压下降、脉压差变窄、心率增快）及心力衰竭表现（如呼吸困难、氧合下降）。②液体平衡管理：患者无尿，完全依赖CRRT，严格记录24小时出入量（包括口服液、静脉输液、CRRT超滤量、引流液等），每日晨起空腹、排便后测量体重，为医生调整CRRT处方提供精准依据，是维持容量平衡、减轻心脏负荷的关键。③伤口及引流管观察：观察手术伤口愈合情况。妥善固定管路，定时挤压，保持通畅，密切观察引流液性质、量，警惕活动性出血或乳糜胸。④化验指标：动态监测血常规、CRP、PCT、NT-proBNP、电解质及凝血功能，为治疗提供导向。
2.2抗感染与保护性隔离护理
患者免疫抑制状态合并肺部感染，感染控制是重中之重[7,8]。①严格执行接触隔离：单间安置，每日进行空气消毒2次。医护人员操作前后严格执行手卫生，接触患者及其环境时穿隔离衣、戴手套。医疗设备如听诊器、血压计等专人专用，严防交叉感染。②加强气道管理：每日更换敷料，保持窦道清洁干燥。定期留取痰标本进行病原学检查，动态监测治疗疗效。③加强口腔及皮肤护理：使用氯己定含漱液进行口腔护理，预防口腔真菌感染。保持皮肤清洁干燥，定期翻身，预防压疮。④无菌操作：所有深静脉导管、引流管、气道护理等操作严格遵守无菌原则，定期更换敷料，观察穿刺点有无红、肿、热、痛及渗液，严防导管相关性血流感染。
2.3气道管理与呼吸功能锻炼
目标是帮助患者顺利脱离气道支持，恢复自主呼吸功能。①保持气道湿化：定期雾化吸入，稀释痰液。②有效吸痰：按需吸痰，严格执行无菌操作，吸痰前后予高浓度吸氧。③循序渐进的堵管训练：评估患者呼吸及咳痰能力后，开始试行气管切开管口部分堵管，逐渐过渡至完全堵管24小时以上，密切观察患者呼吸、血氧、排痰情况[9,10]。④呼吸功能锻炼：拔管后指导并协助患者进行深呼吸、有效咳嗽、缩唇呼吸等训练，定期翻身拍背，促进肺复苏和痰液排出。
2.4抗凝治疗与血栓的护理
此阶段的核心是平衡抗凝疗效与出血风险[11]。①出血风险评估与监测：密切观察皮肤黏膜、齿龈、注射部位有无瘀斑瘀点，关注有无血尿、黑便等迹象。定期监测凝血功能。②血栓预防与观察：遵医嘱正确应用抗凝药物剂量。测量双下肢腿围，观察患肢腿围、皮温、颜色及足背动脉搏动情况及有无疼痛，动态评估血栓变化，警惕血栓脱落。③安全拔除深静脉导管：拔管操作轻柔，拔管后局部加压包扎，并嘱患者患肢制动数小时，严密监测生命体征。
2.5心功能不全与CRRT的协同护理
通过协同干预减轻心脏负担，同时确保CRRT治疗安全有效。①减轻心脏负荷：协助患者取半卧位，双下肢下垂。持续给予氧气吸入，维持SpO2>95%。严格控制液体摄入速度和总量。CRRT治疗时，根据血压情况精细调节超滤率和超滤量，避免容量波动过大诱发低血压或心力衰竭。②CRRT监护：治疗过程中密切监测血压、心率变化，防止体外循环过程中发生低血压。妥善固定管路，预防管路滑脱、凝血或感染[12]。
2.6营养支持
合理的营养支持是康复的基础[13-15]。根据患者肾功能衰竭、心脏负荷重及高代谢状态，制定饮食计划。遵循“优质适量蛋白、高热量、低盐、低钾、低磷、低脂、严格控制入水量”原则。①蛋白质：首选优质动物蛋白（如鱼肉、瘦肉、蛋清），每日摄入量为0.8-1.0g/kg体重，严格控制植物蛋白摄入，减轻肾脏负担。通过静脉途径补充白蛋白、脂肪乳等，纠正负氮平衡。②水盐控制：严格限制水和钠的摄入，与CRRT超滤量相匹配，每日体重变化不超过0.5kg。③其他：限制钾、磷含量高的食物，注意补充钙剂和维生素D。严禁食用灵芝、人参等增强免疫功能的食物。
2.7心理护理
患者病程长、病情危重、多次经历病危抢救，存在严重焦虑、恐惧心理。①建立信任关系：主动沟通，耐心倾听，及时解答疑问。用成功的案例鼓励患者，增强其战胜疾病的信心。②家庭支持系统：充分调动家属积极性，给予患者情感和生活上的支持，减轻其孤独感和无助感[16]。③分期健康教育：急性期以安抚为主；恢复期逐步进行疾病知识教育，指导患者及家属自我监测体重、血压、尿量，识别感染、心衰、出血等征兆。④出院准备：制定详细的出院计划，包括严格遵医嘱服药（特别是抗凝药）、饮食要求、复诊时间、出现何种情况需立即就医等，确保平稳过渡到家庭护理。
3. 讨论
肾移植术后患者因长期免疫抑制，感染风险显著增高，易快速进展为多器官功能衰竭（MOF），给救治带来极大挑战。本例患者术后3年肺部感染，继发心衰、心包及胸腔积液、深静脉血栓等多重并发症，其护理过程凸显了集束化策略对复杂病例的重要性。集束化护理的实施需多维度协同：急性期以感染防控与容量管理为核心，恢复期侧重功能锻炼与心理支持。感染防控是基础，通过单间隔离、严格手卫生等措施阻断交叉感染，结合气道管理与标本监测，有效控制了 MRSA感染。精准液体管理与CRRT协同是关键，通过出入量记录、体重监测调整超滤，配合减负措施，维持了容量平衡与循环稳定。个体化干预助力功能恢复：循序渐进的堵管训练与呼吸锻炼实现顺利拔管；动态监测出血风险、调整抗凝方案，平衡了血栓治疗与出血风险。营养支持与心理护理则为康复提供了保障。综上，肾移植术后并发多重耐药菌感染及多器官功能衰竭的患者，需以感染防控、容量管理为核心，结合个体化功能支持与整体护理实施集束化干预。未来可通过多中心队列研究验证集束化护理在同类患者中的成本效益与长期预后影响，使结论更具建设性。
4. 结论
本例肾移植术后肺部感染继发多器官功能衰竭患者的护理实践表明，通过实施集束化抗感染管理（接触隔离、气道监测等）、精准化液体管理与CRRT协同干预（出入量记录、体重监测等）、个体化气道管理与抗凝治疗（堵管训练、血栓风险平衡等）、针对性营养支持及心理护理等综合护理措施，可有效控制感染，维持内环境稳定，促进呼吸功能、心功能及肾功能的协同恢复，帮助患者顺利度过危险期并康复出院。这一系列护理策略为临床处理同类复杂病例提供了实践参考，强调了多维度、个体化护理在改善此类患者结局中的重要价值。
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