功能性消化不良（Functional Dyspepsia，FD）是指由胃和十二指肠功能紊乱引起的症状，而无器质性疾病的一组临床综合征[1]。属于中医“胃脘痛”“胃痞”的范畴。主要临床症状表现为餐后饱胀感、早饱、嗳气、食欲不振、恶心、呕吐、中上腹疼痛等。据研究统计报道,FD在亚洲人中的发病率约为8%-23%[2]，且FD是一种反复发作的功能性胃病, 起病多缓慢, 病程较长, 呈持续性或反复发作,现代医学多从制酸药、促动力药、助消化药及根除Hp药物等方面进行治疗，但长期或大量使用上述药物，会出现许多不良反应，并且存在停药易复发[3]。因此，祖国医学在治疗本病上具有极大的优势。
颜勤教授为贵州中医药大学第一附属医院肝胆脾胃病科主任医师，研究生导师，行医20余载，熟知中医脾胃学说理论在临床证治中的重要性，临证注重疏肝理气健脾，强调从肝脾论治，于培本祛邪中求通畅顺达，故常将四君四逆汤加减，运用在消化系统多种疾病中，疗效显著，深得患者信赖。笔者荣幸跟恩师学习，亲聆教诲，获益颇多，现就其运用四君四逆汤加减治疗肝郁脾虚型功能性消化不良的临床经验总结如下。
1关于病因病机的认识
本病的病因本病多为感受外邪、饮食不节、情志失调、劳倦过度、先天禀赋不足等多种因素共同作用的结果[4]，病位在胃脘部，亦与肝脾相关，基本病机为气机阻滞不畅，脾胃升降失司，发病的关键为食滞、脾虚、肝郁引起的中焦气机不利，脾胃升降失职[5]。先以“肝郁”而论，林佩琴《类证治裁·痞满》：“暴怒伤肝，气逆而痞”，《素问》：“木得土而达之”肝主疏泄，则可促进脾气运化及胃之气机升降，肝失调达而“木旺乘土”，精神焦虑抑郁或喜怒忧思耗伤肝之阴血，肝为刚脏，体阴而用阳，肝血耗伤则肝之疏泄功能失调，肝气郁滞不疏，不通则通，故见上腹作痛；肝在志为怒，怒郁而伤肝，横逆则犯胃，则可见胃脘胀满；再以“脾虚”而论，《黄帝内经·素问》中云：“形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通”，说明中焦气虚则气机阻滞，脾气亏虚，运化无力，胃失和降，中焦运化失职，升降不调，则水化为湿、谷化为滞，湿阻、食积、痰结、气滞、热郁、寒凝等相因为病；李东垣《脾胃论·安养心神调治脾胃论》中曰：“善治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞，……则薏然如无病矣。盖胃中元气得舒伸故也”，脾胃为后天水谷之海，脾气亏虚，则肝失所养，木郁土滞，脾胃不安。该病为本虚标实之证，脾胃虚弱、无力运化为本虚，肝气郁滞、气机不畅为标实[6]。
颜师通过多年临床诊治及观察，在中医基础理论指导下结合现代医学对FD的认识，指出FD不只是简单的消化系疾病，亦与心理疾病密切相关，正如《景岳全书》云：“若思郁不解致病者,非得情舒愿遂,多难取效”。FD常伴随焦虑、抑郁等精神症状，部分FD患者的心理方面的症状可能先于消化道症状的出现。许多研究发现，较大比例的FD患者由于神经官能症、植物神经功能紊乱、应激性生活事件等原因而出现焦虑、抑郁等不同程度的心理症状[7]。结合临床诊治及观察，颜师认为肝郁脾虚型功能性消化不良在临床工作中越来越常见，且该病预后常因受到情绪因素的影响，反复发作。
2.诊治思路
2.1强调疏肝解郁、健脾和胃
脾胃同居中焦，脾主升清，胃主降浊，清升浊降则气机调畅，肝主疏泄，调节脾胃气机，肝气条达，则脾升胃降，气机顺畅。若情志不舒，肝气郁滞，横逆犯脾，则致胃脘胀满作痛，以疏肝解郁行气、健脾和胃消胀为治疗法则。随着现代生活节奏的不断加快，学习、工作、生活等各方面的压力剧增，使越来越多的人面临情绪因素的困扰，思虑过多，担心恐惧等，心理状态不断受到影响，使患者长期处于身心俱病的状态，因此，颜师认为治疗该病应遵守“见病先治肝,以疏肝为之先”的原则。根据本病的病因病机，以疏肝解郁、健脾和胃为原则，应用四君四逆汤为主方加减，治疗肝郁脾虚型功能性消化不良，收效良好。药物组成：柴胡12g、白芍10g、党参12g、茯苓12g、白术15g、郁金12g、延胡索10g、炙甘草6g，水煎400mL，日一剂，分早晚两次温服。方中柴胡疏肝理气，配以白芍养阴柔肝，使柴胡疏肝的同时又不劫肝阴；党参、白术、茯苓健脾益气祛湿，三药合用加强益气助运之力；郁金疏肝行气开郁；延胡索行气止痛；炙甘草补脾益气、调和诸药。临床施治，在四君四逆汤的基础上，根据患者病情，详察细辨，结合兼证，随证加减。纳呆食少者，可加鸡内金、炒谷芽、炒麦芽、神曲、山楂以健脾消食；胃脘部胀满较重者，加枳实、陈皮、厚朴理气除满；情志不遂为主者，可用玫瑰花、百合、合欢花等以疏肝解郁；湿邪内盛者，加用薏苡仁、佩兰、藿香等化湿祛邪；痰湿者可加半夏、天南星等燥湿化痰、消痞散结；泛酸者可加赭石、瓦楞子制酸止痛；眠差者，可加酸枣仁、首乌藤、远志、大枣等养心安神。
2.2重视预防调摄
颜师认为治疗脾胃疾病，三分治，七分养，治疗只是其中的一种方式，进行预防调摄亦是很重要的。本病的转归与情志因素的影响具有密切的联系，因此，颜师在临床诊治过程中，尤其对受情志影响较大的患者就诊时总是耐心倾听、沟通。在治疗其身体不适的同时，对其进行心理疏导，嘱患者在日常生活、工作、学习中需注意自身情绪的调节，保持情志畅达、心情愉悦。同时，正如《素问·上古天真论》：“法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄劳作，故能形与神俱”告诉我们要养成良好的生活习惯。在该病的诊治过程中，不能完全依靠药物治疗，还需患者保持乐观的心态和养成良好的生活习惯才能取得更好的疗效。
3病案举例
李某，女，48岁，2022年8月25日初诊。胃脘胀满疼痛反复发作2年余，自诉2年前因自身工作压力大等因素出现胃脘胀满疼痛不适，伴有嗳气频作，餐后胀满不适症状加重，曾多次于外院就诊，间断口服多种西药、中成药，症状仅为一时缓解，仍反复发作，平素工作压力较大，饮食不节，情绪急躁易怒，常感心烦意乱，夜间眠差。现症见：胃脘及两胁胀满疼痛不适，善太息，每于劳累、情志不畅时加重，伴倦怠乏力，情绪焦虑，纳眠差，大便粘腻不爽，小便调。舌质淡红，舌体胖大，边有齿痕，苔薄白，脉弦滑。既往有慢性胃炎病史。相关检查：半年前胃镜提示非萎缩性胃炎。中医诊断：痞满（肝郁脾虚证）；西医诊断：功能性消化不良。治宜疏肝解郁行气、健脾和胃消胀，方选四君四逆汤加减，处方如下：柴胡12g、党参12g、白术10g、茯苓10g、白芍15g、延胡索15g、炒鸡内金10g、郁金10g、合欢皮10g、酸枣仁15g、首乌藤10g、法半夏10g、薏苡仁15g、姜厚朴10g、炙甘草6g，水煎400mL，日一剂，分早晚两次温服，共服6剂，嘱患者勿食生冷、辛辣食物，饮食、作息规律，调节自身情绪，保持心情愉悦，缓解工作压力及适当运动。
2022年9月1日二诊，患者诉胃脘及两胁胀满疼痛减轻，倦怠乏力较前好转，情绪焦虑较前减轻，睡眠改善不明显，故加百合10g，煅龙骨10g、煅牡蛎10g，7剂，水煎400mL，服法同前，此次复诊加强了解郁安神功效，并耐心开导患者保持良好心态，调节情绪。
2022年10月13日三诊，胃脘及两胁胀满疼痛症状基本消失，无倦怠乏力，情绪焦虑状态好转，睡眠较前明显改善。惟担心停药后病情复发，予以心理疏导及安慰，上方继服8剂巩固。1个月后随访，未诉胃脘及两胁不适，情绪稳定，纳眠可，二便调。2个月后随访，未见复发。
按语：患者女性，因平素情志不遂导致肝气郁结，郁怒伤肝，肝失条达，横逆犯脾土，脾失健运，水谷不能正常运化，气机升降失常，则见胃脘部及两胁胀满，善太息；肝气郁滞，不通则通，故见胃脘部及两胁疼痛不适；患者平素饮食不节，胃气郁滞，胃失和降，气机上逆，故嗳气频作；怒为肝志，怒郁伤肝，郁久而化火，则见急躁易怒；中焦气滞，损及下焦肠道传导失司，故大便粘腻不爽。四诊合参，故诊断为痞满，辨为肝郁脾虚证，予以疏肝解郁行气、健脾和胃消胀之法。方中党参、白术、茯苓益气健脾助运，柴胡、白芍疏肝柔肝，姜厚朴理气消胀，醋延胡索行气止痛，法半夏燥湿和中以助脾运，薏苡仁健脾除湿，炒鸡内金健脾开胃，郁金、合欢皮、百合解郁安神，酸枣仁、首乌藤养心安神，煅龙骨、煅牡蛎镇静安神，甘草补脾益气、调和诸药。诸药为伍，共奏疏肝解郁行气、健脾和胃消胀之功。方证相应，故疗效满意。
4小结：
颜勤教授在临床治疗肝郁脾虚证型功能性消化不良时，牢牢把握主证的特点，以疏肝解郁、健脾和胃为主要治则，四君四逆汤为基础方，在此基础上再根据患者具体情况对药物进行加减；在内服药物的同时，倾听患者主诉，对患者进行心理健康疏导，减轻其焦虑情绪，嘱其在平时生活、工作、学习中保持健康、积极、乐观的良好心态，培养良好的生活方式和饮食习惯，坚持适量的运动锻炼。
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