前言
小儿斜颈也被称作先天性肌性斜颈（Congenital MuscularTorticollis,CMT），主要是指患儿因一侧胸锁乳突肌发生痉挛，而导致其颜面向健侧方向旋转，头颈部位向前倾并向患侧歪斜，临床发病率在0.3%到2%之间。如果没有在患儿发病早期开展有效治疗，患儿头颈部位活动将受到限制，头部持续维持前倾状态，颜面部与头颅将呈现出不对称的畸形状况，若患儿的病情较为严重，还有发生脊柱胸廓畸形的风险，对其生活、学习、智力发育以及心理健康均有不良影响。在中医研究领域，将CMT归入到“筋结”“筋挛”范畴，通过推拿治疗手段可以发挥出散结软坚、疏通筋络与回血行气的作用。现探讨中医推拿治疗CMT患者的实践进展。
1.发病机理
本病的病因尚未明确，病因较为复杂，近年来的研究结果主要有以下几种观点。周晓丽[1]认为本病可能由产伤、宫内姿势不良、静脉闭塞、局部缺血、生长停滞、感染性肌炎、遗传或多种原因混合造成。谢宝珊等[2]动物实验研究证实先天性肌性斜颈的发病与胸头肌静脉受阻有直接关系。蔡亮等[3]认为与胎位不正或接生手法不当有关，导致出生时一侧颈部肌肉特别是胸锁乳突肌结缔组织损伤、缩短而不能伸展。Davids等[4]在手术中对先天性肌性斜颈的胸锁乳突肌进行肌肉注射和压力测定，发现该肌周围存在间室。先天性肌性斜颈患儿核磁共振扫描显示患侧胸锁乳突肌的信号与前臂和小腿的肌筋膜间室综合征的信号相似[5]。唐盛平等[6]用巨微解剖方法研究小儿尸体胸锁乳突肌的血供，发现其血供有多个起源，不支持头颈前曲、侧弯和外旋会造成胸锁乳突肌缺血，认为肌性斜颈病因是由胸锁乳突肌发育紊乱引起的。Schmalbruch等[7]报道1例先天性胸锁乳突肌、前臂肌、胫骨前肌营养不良病例，三代家人均患此病，有自体显性遗传特点。Tavill等[8]报道1例家族性婴儿期胸锁乳突肌假瘤，被证实其家族两代人中婴儿期均有先天性肌性斜颈，提出先天性肌性斜颈发病有家族易感性。Zuffardi等[9]在Xq28定位了一个斜颈基因，并认为是X连锁不完全显性遗传。杜娟等[10]认为该基因更精确的定位可能为13q32→qter。先天性肌性斜颈伴发其它畸形的发生率较高。每种学说均有相关的动物模型或实验研究或解剖学依据支持，并存在一定的相关关联。总之先天性肌性斜颈发病为多种因素所致，既不能排除先天性因素，也存在宫内外环境因素影响，诱发肌肉发生纤维化，从而导致先天性肌性斜颈发生。
2 中医推拿治疗
2.1单一推拿治疗
推拿属于绿色疗法，需要结合治疗对象的生理病理情况，在其特定部位或者穴位处施加相应的手法，从而实现对阴阳的有效调和与对经脉的有效疏通。面对CMT患儿，主要采用形变类与放松类的推拿手法，通过放松类的推拿手法可以将肿块消除，并起到活血舒筋的作用，强化局部部位血供，减轻患儿痉挛程度，再施以形变类推拿手法可以改善颈部功能，改善血液循环与调节肌纤维长度[11]。对60例CMT患儿实施三步矫正法与分段推拿法，治疗总有效率高达100%。运用牵拉、弹拨与按揉等针对性手法，能够改善患儿颈部位的活动情况[12]。对于虚实、胖瘦存在差异的患儿可采取不同的手法，面对消瘦、体弱与存在虚症的患儿，推拿力度应轻，运用捏脊法与补法；面对肥胖、体壮、存在实证的患儿，则可适当加重力度，采取泻法。若患儿属于肿块型，应重点关注散结与消肿的治疗效果，采取指推、拿捏等手法；若患儿不属于肿块型，则应综合运用伸板、揉捻、拿捏等方法，实现牵张患部肌肉以及缓拘舒筋的目标。
2.2推拿联合针灸治疗
2.2.1联合小针刀
为CMT患儿实施小针刀治疗，除了能够借助针刺穴位来调和气血、散结消痈，还可以使其肌肉筋膜得到放松，将胸锁乳突肌中处于短缩状态的纤维组织切断，介入推拿治疗后，有助于促进治疗对象颈部功能改善[13]。对肿块较大或者SCM纤维化患儿采用联合运用手法与超微针刀的治疗方法，进针点为患侧SCM结节中央处，以极快的速度进针并贯穿切割，而后结合结节尺寸，在穿刺部位的后方、前方选择穿刺点，进行松解，同样为2到3刀。针对SCM的“挛”症状，推拿手法可强化舒经通络效果；对于SCM的“结”症状，则可借助刃针来使肌肉处于放松状态，并获取松解粘连的效果，二者结合使用，可强化散结软坚与活化气血的功效，但是针刀治疗过程中涉及有创操作，所以需提前与家长沟通，医师需规范操作，及时了解治疗对象的生命体征，治疗后提供康复指导建议。
2.2.2联合针刺
遵循“以痛为腧”的原则对CMT患儿的肿块处进行拿捏与按揉，同时对其身柱、陶道以及大椎等穴位进行针刺，刺入后即可出针，从而对脊柱、督脉进行刺激，从而实现对气血的有效疏通[1]。对于包块型CMT患儿，可借助毫针，在其SCM的包块处、硬结节处、止点处，以及起点处实施针刺，而后对合谷、外关、天窗等穴位实施浅刺法，并且施加拔伸、弹拨与捻揉推拿手法。这种联合治疗方案在CMT患儿的早期治疗中有良好的作用。
3 推拿联合中药治疗
通过运用外敷中药的治疗方式可以使药物渗透进CMT患儿的皮肤，进而对平滑肌的收缩活动发挥抑制的作用，对于局部组织，也有促进末梢系统循环与止血的作用[15]。将舒筋消斜膏涂抹到CMT患儿的SCM处，再进行推拿，使其患侧颈肩与SCM的肌肉群得到充分放松，每天进行一次治疗，推拿治疗时间控制在15min到20min之间，在改善微循环的基础上还可扩张患处血管。文献[16]在对47例CMT患儿进行侧向扳伸法、弹拨、拿法等综合治疗时，在患侧敷上筋散结膏，药膏中的鸡血藤、红花以及三七等成分能够发挥出化瘀的功效，地龙与伸筋草能够疏通经络，利用没药、乳香可以散结消肿，完成2周的治疗之后，总有效率可以达到93.62%。还可将贴敷穴位以及推拿手法结合运用，借助透皮吸收的方式来加快传导速度，最大化地发挥出药效，对CMT患儿联合运用推拿手法与消斜膏，加热消斜膏之后，贴敷到扶突、水突与人迎等穴位处，施加按揉手法，使毛细血管形成更强的通透性，使药物被有效吸收，将肿块消除，减轻肌肉痉挛造成的活动受限与疼痛症状。
4推拿联合物理因子治疗
超声波治疗设备可对病灶进行有效穿透，借助理化效应、温热效应以及机械效应来加快血液循环速度、扩张小动脉并改善AMT患儿的局部代谢情况[17]。依靠推拿手法可以对患儿血液中的钙离子水平加以调节，以此来减轻肌肉痉挛的问题。超声波技术则可以对患儿组织细胞进行细微轻微按摩，从而作用于结缔组织。石蜡疗法通过因加热而出现熔解情况的石蜡来向机体传导热能，进而发挥对CMT患儿的治疗作用，将其与推拿手法联合运用，效果优于单一采用推拿治疗方案。
蜡饼热敷患侧胸锁乳突肌30min后，进行手法按揉10min，按揉胸锁乳突肌包块及挛缩部位，然后通过被动向患侧转头及向健侧牵拉患测胸锁乳突肌进行治疗，每天2次[18]。同时指导家长在家庭中，继续配合患侧胸锁乳突肌按揉热敷，最好在喂奶时进行，以分散患儿的注意力，按揉幅度由小到大，避免因患儿哭吵而影响治疗，热敷温度不宜过高41～43℃最为适宜[19]。
结语
综上所述，及时对CMT患儿实施治疗，有助于提升治愈率，并获得符合预期的预后效果。在早期治疗阶段，可为患儿提供推拿治疗，改善局部组织与血液系统的循环与炎症吸收情况，扩张其毛细血管，实现对神经纤维的有效修复，使其颈部功能得以有效恢复。同时还可在中药治疗、针灸治疗中配合运用推拿手法，缩短治疗周期，强化治疗效果。在日后的小儿斜颈的治疗实践与研究中，还需要继续推广推拿治疗法，并对家长做好相关的健康指导，避免因患儿配合度不足而放弃推拿等有效治疗方案。
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