失眠的基本特征是在有足够的机会和环境下，仍难以入睡或保持睡眠，是一种睡眠问题，患病率较高，慢性失眠可以持续较长时间，而严重失眠将严重影响患者的健康和生活质量[1]。在常规治疗失眠的西药中，苯二氮卓最常用，具有一定的效果，但也有明显的副作用。中医认为，心脾两虚是失眠的主要原因，病机为心血不足、脾气虚弱，治法应以养心安神、益气健脾为主[2]。归脾汤出自《正体类要》，主治心脾气血两虚，具有益气补血，健脾养心的功效[3]。穴位按摩已被广泛用于治疗各种疾病，且副作用最小，通过调节神经系统以实现所需的平衡，可改善睡眠质量[4]。基于此，本研究探讨归脾汤化裁联合穴位按摩对心脾两虚型严重失眠患者睡眠质量及中医证候的影响，为后续严重失眠的治疗提供参考。
资料与方法
1 一般资料
选取2021年 3 月至2023年3月于无锡市锡山人民医院东亭分院就诊的100例心脾两虚型严重失眠患者，随机分为观察组（50例）与对照组（50例），观察组男24例，女26例；年龄为29-69岁，平均（41.53±4.68）岁；体重指数18.21-26.44kg/㎡，平均（21.94±0.94）kg/㎡；失眠病程3-12个月，平均（8.61±1.75）个月。对照组男22例，女28例；年龄为33-68岁，平均（41.81±5.16）岁；体重指数18.30-26.37kg/㎡，平均（21.89±0.88）kg/㎡；失眠病程3-15个月，平均（8.58±1.81）个月。两组资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可对比性。本研究经无锡市锡山人民医院东亭分院医学伦理委员会审查通过。
2 诊断标准
2.1 西医诊断标准 西医参照《中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)》[5]标准拟定。存在早醒、睡眠维持困难、入睡困难中一种或多种睡眠异常症状，存在过度关注睡眠、易发生失误、体力与精力降低、行为问题、日间思睡、情绪易烦躁、社交或学业或职业功能损害、记忆障碍、注意力不集中、全身不适中一种或多种失眠相关日间症状，睡眠异常症状、失眠相关日间症状持续3个月以上，每周出现3次以上，不能用睡眠环境、睡眠时间不合适等解释。
2.2 中医诊断标准 中医参照《失眠症中医临床实践指南》[6]，辩证为对心脾两虚型。主症：多眠易醒、醒后难以复眠、头蒙欲睡、睡而不实；次症：食后作胀、口淡无味、面色萎黄、纳谷不香、神疲乏力、心悸健忘；舌脉：舌质淡、舌苔白、脉细弱。
3 纳入及排除标准
纳入标准：符合以上中西医诊断标准；失眠严重程度指数（ISI）22-28分，为重度失眠；理解、沟通能力正常；签署知情同意书。
排除标准：精神疾病等引起的失眠；茶、咖啡依赖引起的失眠；近2周内服用过抗失眠药物。
4 治疗方案
对照组采用穴位按摩，穴位选择：取百会、三阴交穴、神门、少冲穴。操作方法：使用手法为揉、按。夜间20-21点取补法按压百会穴，9-11点取补法按压三阴交穴，11-13点取补法按压神门、少冲穴，按摩时以较慢的频率和较低的力度，顺经络方向顺时针向内、向上、向心揉、按，20min/次，1次/d，持续治疗4周。
观察组采用归脾汤化裁联合穴位按摩，归脾汤化裁组方：党参15g、酸枣仁15g、白术15g、黄芪15g、刺五加12、五味子10g、 茯神15g、远志10g、当归10g、木香5g、甘草5g、大枣3枚。纳呆、苔滑腻加陈皮、苍术、半夏、厚朴；心悸气短加阿胶、熟地黄、白芍；易醒加五味子、牡蛎、柏子仁、龙骨、合欢花，水煎至400mL，早晚各200mL温服，1 剂/d，持续治疗4周。
5 观察指标
5.1 临床疗效
治疗完成后随访1周，参考《中药新药临床研究指导原则》[7]疗效标准制定。治愈：精力充沛，睡眠深沉，夜间睡眠时间超过6h；显效：睡眠时间增加＞3h，症状减轻；有效：睡眠时间增加，但≤3h，症状减轻；无效：失眠无改善。
5.2睡眠质量
治疗前后使用PSG多导睡眠监测仪（日本光电，型号1518K）测量总睡眠时间、睡眠潜伏期、醒觉时间、睡眠效率。
5.3 中医证候积分
治疗前后参考《中药新药临床研究指导原则》，对多梦欲醒、醒后难以复眠、头蒙欲睡、睡而不实的“严重症状”、“中度症状”、“轻微症状”、“无症状”分别计为6分、4分、2分、0分，评分越高即症状越严重。
6 统计学处理
采用SPSS24.0软件进行数据处理，计量资料以x̄±s表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验，计数资料以[n（%）]表示，用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
结果
1 临床疗效
观察组总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组中医证候积分比较[例（%）]
2 睡眠质量
两组治疗前总睡眠时间、睡眠潜伏期、醒觉时间、睡眠效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后总睡眠时间、睡眠效率增加，且观察组高于对照组，睡眠潜伏期、醒觉时间缩短，且观察组短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组睡眠质量比较（x̄±s）
3 中医证候积分
两组治疗前多梦易醒、醒后难以复眠、头蒙欲睡、睡而不实评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗后多梦易醒、醒后难以复眠、头蒙欲睡、睡而不实评分降低，且观察组低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组中医证候积分比较（分，x̄±s）
注：与本组治疗前对比，*P＜0.05
讨论
失眠是临床常见的睡眠障碍，全世界大约30%的成年人有失眠症状，失眠对个人和社会都有重大影响，不仅增加个人学习、工作、日常生活的压力，还增加社会医疗费用[8]。尤其是严重失眠，被认为是许多疾病的危险因素，包括高血压、心血管疾病、糖尿病等。因此，需要确定更有效的治疗方法来减少严重失眠的潜在生命威胁。
中医认为失眠属于“不寐”范畴，心脾两虚型严重失眠因恩虑过度，劳伤心脾，气血亏虚所致[9]。心藏神而主血，脾主思而统血，思虑过度，面色萎黄，脾气亏虚则体倦、食少；心血不足则见惊悸、怔忡、健忘、不寐、盗汗；面色萎黄、舌质淡，苔薄白，脉细缓均属气血不足之象[10]。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤是为血”。穴位按摩可能通过刺激穴位，激活下丘脑和颞叶区域的信号，调节额叶区域的信号、大脑活动，改善情绪，提高睡眠质量，但长期应用效果有限[11]。归脾汤化裁方中党参为补气药，补脾益气以生血，具有养血生津、健脾益肺的效用；酸枣仁五味子可生津敛汗、宁心安神；白术具有止汗利水、健脾益气的功效；黄芪为补气药，使气血旺而血生；刺五加补心脾，益气血，甘温补血养心；茯神具有宁心，安神，利水的功效；远志宁心安神；当归功效为补血活血；木香辛香而散，调畅诸气、理气醒脾；甘草调和诸药；大枣调和脾胃，以资化源，全方共奏健脾养心、益气补血之功，为治疗心脾两虚证之良方[12-13]。本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）；两组治疗后总睡眠时间、睡眠效率增加，且观察组高于对照组，睡眠潜伏期、醒觉时间缩短，且观察组短于对照组，多梦欲醒、醒后难以复眠、头蒙欲睡、睡而不实评分降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。现代药理学研究表明，党参中的主要的有效成分党参多糖具有较为广泛的生物活性，能消除自由基，提高机体免疫力，具有抗氧化和神经保护作用，利于睡眠的改善；酸枣仁中的酸枣仁皂甙调节大脑皮质神经胶质细胞胶质纤维酸性蛋白，减少海马部位与脑皮层神经细胞凋亡，调节睡眠；白术多糖具有抗神经细胞缺氧性凋亡的作用，提高损伤神经细胞的细胞活力，利于调节神经系统和睡眠[14-15]。
综上所述，归脾汤化裁联合穴位按摩治疗心脾两虚型严重失眠患者，可提升疗效，改善睡眠质量，减轻临床症状。
