一、前言
近年来，由于抗菌药物在抗感染治疗中的依赖性不断增加，抗生素的滥用和药物的耐药性、药物不良反应、治疗失败等问题日益突出，已成为全球范围内最为严峻的公共卫生问题。中国是世界上最大的人口和最严重的抗生素滥用。根据一项研究，中国医院的抗生素使用情况分别为70%、97%~100%和96.9%。
二、一般资料与方法
（一）一般资料
药品数据由信息中心获取2019年至2020年各临床科室的抗菌药的种类、通用名称、规格、用量、数量、金额等原始数据。对2019-2020年月在化验室内的所有病原菌和药物敏感性进行了分析。
（二）方法
利用 Excel软件，对2015年医院内各种抗生素的使用情况进行了分类和分析，并根据用药频率进行了分析和排序。使用频率（DDDs）按规定的每日剂量（DDD）来计算。DDD值为成人主要治疗目标时的每日平均用药剂量，使用 WHO和新编药品学（17）建议的每日剂量。药物使用频次（DDDs)=药物年消费总量/DDD，其数值越大，说明药物的使用次数和药物的选择倾向也就越大。本次药物敏感性的判定是根据美国临床试验标准化学会制订的。
三、结果
（一）各类抗菌药物的DDDs分布情况
由于临床上使用抗生素时出现的不良反应和药物的作用特性，使其成为目前临床上主要使用抗生素的主要因素。在β-内酰胺类抗生素中，使用次数以第2代头孢菌素和第3代头孢菌素为最多。其次是大环内酯类药物，它与长期使用和疗效确切有关。喹诺酮类抗生素排在第三位，与二代头孢菌素分庭抗礼，这主要是因为喹诺酮新产品大量上市，并在临床上得到广泛应用。
（二）DDDs前10名药物统计
在所有抗生素中，大环内酯类抗生素克拉霉素在 DDDs中排名首位。在 DDDs排名的前10名中，头孢霉素的比例为28%，其中头孢霉素、头孢哌酮、头孢哌酮、舒巴坦钠等，其中头孢哌酮/舒巴坦钠是医院用药的第2位。左氧氟沙星是门诊病人中最常见的一种药物，排名第2，。
（三）样本数量分布
2019—2021年，我院共送出12768份样品，包括4419份痰样品，占全部细菌样品的34.61%；此外，标本2193份，尿液2018份，分泌物1761份，脓液966份，粪便604份，分别为17.18%,15.81%,13.79%,7.57%,4.73%。剩下的样品不到300个。分泌物、脓液、尿液和痰液的阳性检出率最高。
（四）主要病原菌分布及耐药情况
三甲医院送来的12768个样品进行微生物检测，检出的细菌为大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，粪肠球菌，表皮葡萄球菌，铜绿假单胞菌，大肠杆菌。
2015年度，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对抗生素的耐药率为98%，头孢吡肟和头孢唑啉埃希菌的耐药率为98%，头孢曲松为97%，头孢他啶为86%。克雷伯菌对头孢唑林、头孢曲松、头孢吡肟、头孢唑林、头孢哌酮抗性分别为100%、77%。没有发现对亚胺培南产生抗药性的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。对 ESBLs菌株的抗菌剂中，碳青霉烯类仍然是最好的抗菌剂，而对氨苄青霉素和哌拉西林的耐药性为72%，对哌拉西林的耐药性为100%。克雷伯是 ESBLs阴性的抗菌药物，其抗药性为83%。目前尚未发现对氨基糖甙类的阿米卡星和碳青霉烯类药物的耐药性。
四、讨论
根据患者生理、病理特点，选用合适的抗生素是提高疗效、降低不良反应发生率、降低或减缓细菌耐药性的关键。从表1可以看出，医院抗生素的选用是比较合理的，其中以β-内酰胺为最常用的抗生素，占32.53%。25.11%是大环内酯类抗生素，第三是四环素类和喹诺酮类。在 DDDs排名的前10名中，克拉霉素、左氧氟沙星和头孢丙烯酸含量最高，而阿奇霉素排名第8。
由于其抗菌活性强、生物利用率高、无交叉耐药性、无需皮肤试验、副作用小等优点，因此喹诺酮类抗生素在分类和种类上均位居三甲。尽管近几年由于抗药性的不断增加，导致其在临床上的应用受到一定的限制，但是它仍然是临床上最常见的药物。特别是左氧氟沙星的 DDDs值排名第一。头孢丙烯是一种新型的抗革兰阴性菌和革兰阳性菌，具有良好的治疗效果。在12768份样本中，检出的细菌以大肠埃希菌，肺炎克雷伯菌，粪肠球菌，表皮葡萄球菌，铜绿假单胞菌。其中耐药性为：产 ESBL大肠杆菌、产 ESBL克雷伯菌、泛耐鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌、泛耐铜绿假单胞菌等。
从革兰氏阴性杆菌中，有34.86%的细菌产生了超广谱的β-内酰胺酶。ESBLs是通过质粒介导的，具有一定的水解性。肠杆菌科生产 ESBLs的代表性菌有大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。近年来，由于广谱抗生素（尤其是第三代头孢菌素广谱β-内酰胺）的广泛应用，使得抗菌剂的耐药性日益增加，尤其是广谱头孢菌素，特别是第3代头孢菌素的大量使用，所造成的选择性压力，是目前抗生素应用中的一个新的耐药方向。
泛耐鲍曼不动杆菌的阳性率为50.3%，且耐药性较高。本菌为条件致病菌，易感人群为老年患者、早产儿、新生儿、手术创伤、严重烧伤、气管切开或插管者、人工呼吸者、静脉导管患者、广谱抗菌药物、免疫制剂或有严重基础疾病的患者，都要格外注意，因为要预防医院感染和耐药菌株的出现，使得治疗变得更加困难。对于不动杆菌的感染，可以选择氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯类，严重的可以与氨基糖苷类、氟喹诺酮类或米诺环素联合使用，但对鲍曼/溶血杆菌的敏感性较低，所以在使用鲍曼/溶血杆菌时，要尽量参考药物敏感性试验的结果，否则会导致治疗延迟。
铜绿假单胞菌：在5.4%的细菌中，除呋喃妥因以外，其他抗生素的敏感性都在90%以上。铜绿假单胞菌是一种常见病原细菌，在老年、慢性危重病、免疫力低下、有侵袭性治疗或 ICU的病人中尤为明显。由于抗生素的广泛使用，导致了细菌的多种耐药。其抗药性机理主要有：细胞膜透过性降低，主动排出，头孢菌素酶（AmpC）和金属β-内酰胺酶等。对铜绿假单胞菌的治疗，以含有酶抑制剂的复合制剂和第三代、第四代头孢菌素作为治疗方案，可以选择氟喹诺酮类、碳青霉烯类、多粘菌素等。尽管目前医院对铜绿假单胞菌的抗药性还不严重，但是在药物敏感试验中，应尽早选用抗菌药物。
金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌是医院感染和社区感染的重要病原，在儿童、老年人、免疫力低下、长期住院的病人中尤为突出，严重时会有生命危险。2014年，医院共检测到134个金黄色葡萄球菌和50个 MRSA，分别为37.6%。近几年，金黄色葡萄球菌对大环内酯类药物的抗性越来越强，尤其是在单用的情况下，更容易出现耐药突变，这与医院的药敏试验结果一致。2014年的药物敏感性实验结果表明，抗 MRSA的主要药物仍然是万古霉素，利奈唑胺，替加环素，奎奴普丁/达福普汀和呋喃妥因，利福平和莫西沙星对 MRSA的敏感性也更高。如果怀疑是葡萄球菌感染，应及时进行病原学检测和药物敏感性测试，以免影响治疗。医院抗菌药物的品种选择较为合理，但存在不合理用药的问题。合理应用抗生素，降低细菌耐药性，是每个医护工作者的责任。
五、结论
通过对三甲医院抗生素配置的分析，可以看出，我院抗生素供应目录品种、品规均符合国家有关规定。从医院抗生素使用量来看，抗生素用量比例逐年降低。分析其原因，一方面是医院应加强抗菌药物的合理使用，另一方面是由于近几年集中采购、抗菌药物的议价、降价等因素。根据卫生部医政医管局公布的中国抗生素管理与细菌耐药性状况报告，2019年全国抗生素临床应用监测网络的各成员单位在用药总额中所占比例为11.4%，三甲医院为11.2%。该三甲医院2019年抗菌药物使用量达到19.98%，这表明该院仍有部分抗生素滥用，应进一步加强对抗生素的合理应用，加强管理，以提高该院抗菌药物的应用水平。
参考文献
[1]邱立东,黄华泥,徐五星.细菌耐药率和抗菌药物在铜绿假单胞菌医院感染中应用分析[J].临床合理用药杂志,2020,13(29):105-106.
[2]刘明涛,抗菌药物联合应用缩小细菌耐药突变选择窗的体外体内研究.山东省,滨州市人民医院,2020-06-04.
