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近年来ICU内肺部感染的发生率正日益增多，据1993 年全国肺部感染学术会议报告，ICU内肺部感染的发生率达15% 或以上。近年来，ICU患者院内感染的发病率逐渐上升，病死率高。感染已成为ICU患者主要的并发症和死亡病因，尤其以肺部感染，占第一位。中医在肺部感染的治疗方面有一定的特色，但是仍然存在较大的盲区，为了更好的认识ICU的肺部感染，现对我院2018年1月—2019年6月入住我院ICU的肺部感染患者进行汇总和分析，并探讨中医的临证思维和应对思路，现报告如下：
一、资料与方法
1.1 一般资料
我院ICU2018年1月—2019年2月入住ICU时间≥2天的重症患者共计539人次，病程中诊断肺部感染的患者共计183例，发病率为33.95%。平均年龄为（68.31 ±14.314） 岁 ， 平 均 ICU 住 院 时 间 为 （11.66 ±19.334） 天。其中：男125例，平均年龄 （67.83±14.442）岁，ICU住院 （12.98±21.896） 天，女58例，平均年龄（69.34±14.103） 岁，ICU住院 （8.81±11.766） 天，男女比例2.14∶1。性别年龄比的单因素方差分析 (ANOVA)P=0.507>0.05，提示183位患者中男女年龄比较差别无统计学意义，显示183位患者男女之间的年龄差距不大。
1.2 治疗方法
对183位患者的合并疾病和并发症发生情况进行分析汇总，探讨其变化特征，分析ICU肺部感染的危险因素；同时对患者临床严重情况进行分析归纳，探索中医在相关并发症发生时的病机特征和应对措施，为重症患者中医治疗思路的拓展，提供依据。
1.3 统计学处理
所有资料在计算机上用IBM SPSSStatistics 19统计软件进行处理。
2 结果
2.1 进食困难成为普遍问题
183位肺部感染患者中，有135人不能自主进食或不能进食，占73.77%。其中因意识障碍不能进食的有85人，包括各种昏迷、脑病；19人因为消化道出血，限制饮食，包括消化道溃疡、肿瘤和肝硬化食道静脉曲张破裂等等。也有因为治疗不能进食的，如有109人机械通气而不能进食；8人消化道手术不能进食等等。大部分患者都需要留置胃管来解决进食问题，个别患者甚至需要特殊通道，如食道癌术后患者需要术中留置胃管，胃部手术需要留置鼻肠管，胰腺手术患者需要空肠造漏等等。
2.2 长期卧床制动是肺部感染重要危险因素
183位患者中，除44位慢阻肺患者由于肺部感染加重入住ICU外，严重创伤骨折卧床感染29人，脑血管意外昏迷后感染56人，食道和腹腔手术后感染7人，严重腹腔感染后合并肺部感染11人。这些患者大多需要卧床制动，误吸和痰液坠积是ICU肺部感染发生的主要原因，与文献报道相似。
2.3 机械通气致肺部感染
机械通气既是治疗肺部感染的重要手段，同时也是导致肺部感染发生的重要危险因素。183位患者中，44人因慢阻肺加重入住ICU，有26人因呼吸衰竭行机械通气治疗，平均带机时间10.12天，恢复32人次，院内死亡12人，好转率72.73%。其他原因并发肺部感染84人次，平均带机时间13.08天，恢复51人次，好转率为60.71%，院内死亡33人。显示机械通气对于严重感染患者的治疗作用是明确的。539位患者中，共行手术127台次，机械通气治疗72人次，发生肺部感染21人次，感染率为29.17%；未行机械通气55人次，肺部感染6人次，感染率10.91%。手术患者，呼吸机带机大于5天42人次，肺部感染15人，占比为47.86%，院内死亡4人；小于5天以内的30人，肺部感染5人，占比为35.89%，死亡2人。显示机械通气增加肺部感染几率，带机时间过长也可能增加肺部感染，与文献报道相似。
2.4 疾病并发肺部感染
严重骨折创伤、大型手术、严重慢性疾病急性加重和引起腹腔高压的疾病都容易并发肺部感染。125位严重创伤患者，肺部感染29人次，感染率为23.20%。127台手术患者中，肺部感染27人次，感染率为21.26%。22位肠梗阻患者中，肺部感染10人次，感染率为45.45%；25位肝硬化患者中，6位大量腹水腹腔高压患者均发生肺部感染，感染率24%；
严重心功不全患者120人，有55人次合并肺部感染，感染率45.83%；11位严重腹腔感染患者均发生肺部感染。
2.5 ICU肺部感染严重
ICU中的肺部感染大多都比较严重，多重耐药菌居多，容易合并二重感染，并发症多，
预后较差。183位患者中，发生感染性休克33人次，发生呼吸衰竭65人次，17人次出现多脏器损伤，发生缺氧性脑病23人次，发生低蛋白血症61人次，院内死亡53人次，放弃治疗回家死亡 （院外死亡） 39人次，总死亡率达到50.27%。从细菌培养来看，培养标本包括了咽拭子、血、尿、分泌物、胸腹水、痰等，培养菌株前10位分别为鲍曼不动杆菌50次、铜绿假单胞菌18次、白色念珠菌14次、嗜麦芽窄食单胞菌11次、大肠埃希菌10次、肠球菌9次、格高菲肠杆菌6次、肺炎克雷伯菌5次、近平滑念珠菌、产气肠杆菌各4次。
3中医临证思路分析
3.1ICU肺部感染属于肺痈范畴
ICU肺部感染类似于《金匮要略》 中的“肺痈”病，内生诸邪致病是其显著特征。ICU的肺部感染常常合并有发热、咳嗽、气喘、呼吸困难、痰液粘稠或呈脓性，或伴神昏谵语等症状表现，同时肺部常伴有典型的炎症体征和影像改变，容易出现多种变证，具有典型的疾病演变过程。……肺痈胸满胀，一身面目浮肿，……咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。”其所描述症状与ICU常见肺部感染症状表现极为相似，故中医按“肺痈”论治本病似乎更符合本病特征。但 《金匮要略》 所描述肺痈常常由于风热外邪侵袭，损伤肺络，瘀热互结，“血为之凝滞，蓄结痈脓”而发为肺痈。而ICU的“肺痈”，大多由于内生诸邪，尤其是痰瘀邪热内蕴而发病，极少由于外感引起，这是ICU 肺部感染的显著特征。
3.2 直伤肺脏、元气受损是ICU肺部感染的重要特征
ICU肺部感染患者常常由于吸入性损伤、气管插管、误吸、肺水肿、肺不张等因素直伤肺脏，引起肺之功能失调，脏器受损。或因他脏病变，传入于肺，或胸腹腔病变直接阻碍肺之气机，致使肺之宣降功能受阻，清肃之力降低，肺司呼吸和通调水道功能不足，痰饮水湿内生，郁久化热成瘀生痰，痰饮瘀热互结，壅遏气道，“蓄结痈脓”，发为“肺痈”，故见咳嗽喘促，呼吸困难和发热等表现，此类患者往往痰液粘稠，咳吐困难。内生之痰饮瘀热，极易伤阴耗气动血，引发多种变证。若胸中元气被耗，肺气不足，则肺之生理功能下降，可能出现气喘、呼吸费力、低氧血症等呼吸衰竭表现，清阳之气不能入内，机体元气耗损，神明失于滋养，则可能出现神昏、疲乏、困倦等缺氧性脑病表现。肺之肃降功能降低，痰涎清肃不足，蒙蔽神窍，则可能出现神识不清，神昏谵语等肺性脑病表现。气血津液的严重耗损和元气大伤，脏腑相传，五脏相因，产生多种内邪为害，则出现多脏器功能不全的表现。若元气耗损太过，胸中元气大亏，甚至发生衰竭或暴脱危候，表现为休克猝死等危象。若影响了肺通调水道功能，就可能出现饮停胸膈、甚至水气凌心的左心衰、肺水肿危象。临床上患者的呼吸衰竭若不能得到及时纠正，病情就可能进一步进展，甚至很快就会发生死亡，及时恢复肺之生理功能显得十分重要和紧迫。
3.3 扶正固本、驱邪排痰是本病治疗的重点
ICU肺部感染的发生主要在于痰饮瘀热等邪气的内停，阻碍脏腑气机，耗损机体元气，致使脏腑衰竭、内生诸邪为患，治疗早期应注意在驱邪的同时，加强痰液的引流，同时要注意扶正补虚固本防脱，防止脏器功能衰竭，要注意虚实标本兼顾。后期出现各种并发症时注意及时早期采取有效的治疗手段进行干预。
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