引言
静脉血栓栓塞症（VTE）是一种严重威胁人类健康的疾病，其发病率随着社会老龄化、交通工具普及以及生活方式改变而持续升高。根据疾病严重程度， VTE分为四个等级，即 VTEⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ。其中 VTEⅠ是最轻的级别，一般不需要特殊处理。但若发生 VTEⅢ级或Ⅳ级时，患者往往需要接受抗凝治疗，而抗凝治疗的主要目的就是预防或治疗血栓栓塞性疾病。目前临床上主要是根据患者临床表现来判断是否需要进行抗凝治疗以及如何进行抗凝治疗。抗凝治疗监测是指导患者个体化抗凝治疗的重要方法，本文主要对静脉血栓栓塞症患者抗凝治疗的个体化监测方法进行综述。
一、抗凝治疗的常用药物及作用原理
抗凝治疗的主要药物包括口服抗凝药（OAC）和静脉注射抗凝药（VKA）两大类，其中 OAC又分为维生素K拮抗剂和普通肝素， VKA包括低分子肝素、肝素钙和华法林等。VKA的主要作用原理是通过抑制凝血因子 Xa的活性，从而抑制凝血酶原形成，阻断血栓形成。但由于维生素K拮抗剂在使用过程中容易发生出血，故不推荐使用。静脉注射抗凝药物主要有华法林和达比加群。华法林通过抑制凝血酶原转变为凝血酶，从而发挥抗凝作用，适用于心房颤动（房颤）等合并 VTE患者；达比加群则通过抑制凝血酶原转变为凝血酶，从而发挥抗凝作用，适用于非房颤患者[1]。
二、抗凝治疗监测的常规方法及现状
静脉血栓栓塞症患者抗凝治疗的监测指标主要包括 PT、 INR、 aPTT、抗 Xa活性等。其中 PT是诊断血栓形成的最可靠指标，且与 VTE严重程度成正比， INR则反映了药物的抗凝效果， aPTT是评估凝血酶原时间的指标，抗 Xa活性是反映凝血因子 Xa活性的指标，其中 PT和 INR是临床常用的监测指标。根据这些监测指标，临床上可针对不同患者采取相应抗凝治疗方案。目前临床上使用较多的有德国进口的 Midrex血液分析仪进行 PT、 INR、 aPTT检测，但由于各种因素的影响，使这些检测方法缺乏准确性和可靠性[2]。
三、静脉血栓栓塞症患者抗凝治疗监测现状分析
3.1现有监测方法的种类与应用
目前临床上对静脉血栓栓塞症患者进行个体化抗凝治疗主要是基于 PT和 INR两项指标，但由于各方面因素的影响，这些检测方法在临床上的应用受到了限制，这也是为什么现在很少有单独使用抗凝治疗监测的原因。对于不能明确诊断为 VTE的患者，其抗凝治疗监测的主要目的是对患者进行抗凝治疗，减少 VTE发生风险。但目前临床上对这部分患者抗凝治疗监测仍主要是基于 PT和 INR两项指标，其他指标如抗 Xa活性等虽然也在临床应用，但由于各种因素的影响，其临床应用受到了限制。因此，应积极探索新的个体化抗凝监测方法，以提高抗凝治疗监测的准确性。
3.2检测方法存在的问题
在传统的临床检测中，患者需要多次抽血，且仪器的自动化程度低，难以得到可靠的数据，其结果无法与医生的经验相结合。另外，由于各种原因，许多患者无法在实验室获得准确的监测结果。此外，由于缺乏标准化的数据收集、分析和处理平台，使得医生难以进行个性化的抗凝治疗监测。因此，根据现有技术和设备建立一个具有良好数据处理和分析功能的监测系统已成为研究重点。另外，个体差异也是导致监测结果不准确的原因之一。因此，如何建立一个合理、有效、可靠的个体化监测体系成为迫切需要解决的问题。另外，需要对监测方法进行优化和改进。
3.3影响治疗安全性和有效性的因素
抗凝治疗监测是影响个体化抗凝治疗的重要因素，而年龄、合并症、遗传因素等是影响其安全性和有效性的重要因素。年龄与抗凝治疗监测之间存在密切联系，随着年龄的增加， VTE的发生率显著增加。年龄小于60岁时，发生 VTE的风险较低；然而随着年龄的增加， VTE发生率明显增加，且危险程度也增加。吸烟和静脉曲张是 VTE的危险因素，而其他常见合并症如糖尿病、肥胖、高同型半胱氨酸血症、肾病综合征等也与 VTE有一定的关系。此外，抗凝治疗监测还与基因多态性有关。单核苷酸多态性（SNP）是临床上最常见的遗传多态性类型[3]。
四、个体化抗凝治疗监测方法的构建与优化
4.1个体化监测指标体系建立
本研究纳入了5个评价指标：①凝血酶原时间（PT）： INR<1.5为正常值，1.5~2.0为轻度异常，2.0~2.5为中度异常，>2.5为重度异常；②国际标准化比值（INR）： INR≤1.5为正常值，≥2为轻度异常，≥3为中度异常；③国际标准化比值（INR）： INR<1.5为正常值，≥2为轻度异常，≥3为中度异常；④国际标准化比值（INR）比值： INR与国际标准化比值（INR）比值<1.5为轻度异常，>1.5~2.0为中度异常，>2.0~2.5为重度异常。
4.2新型生物标志物和监测技术的应用
应用新型生物标志物进行个体化监测，如凝血因子、基因多态性等，可提供更全面的信息，例如：①凝血因子 PT、 INR、 PACU或 VTE事件发生风险的预测；②基因多态性与 VTE治疗和预后相关。通过优化检测方法和提高 POCT技术的准确度，可以在一定程度上减少检验次数，降低患者就医成本；利用 POCT技术可以实现动态的监测，并且能方便地保存和携带，为临床提供更多便利。基于新型生物标志物和 POCT技术的个体化监测方法的建立可使 VTE的监测更加准确、便捷、高效、经济。抗凝治疗个体化监测将成为未来趋势[4]。
4.3风险评估与分层管理策略
根据国际标准，将 VTE风险分为5级，每级风险不同。根据血栓风险分为：低危、中危和高危3个等级，不同等级患者的管理策略。根据个体化监测指标与抗凝治疗的关系，将 VTE风险分为低危、中危和高危3个等级，分别给予低风险、中风险和高危患者不同的抗凝治疗方案。对于低危患者，目标 INR为2.0~3.0；对于中危患者，目标 INR为2.5~3.0；对于高危患者，目标 INR为2.5~3.5；对于高危患者，目标 INR为3.0~3.5。这一个体化监测体系不仅能指导临床医师制定更适宜的个体化抗凝治疗方案，也提高了药物监测的精确性。
4.4数据整合与智能化监测平台的开发
本研究参考国内部分医院信息化建设现状，设计了基于 Web的智能化抗凝监测平台。该平台由以下模块组成：①患者信息管理模块：通过建立患者的基本信息、病史、实验室检查及治疗等数据，实现对患者信息的管理。②抗凝指标监测模块：根据患者抗凝监测指标的差异，实现对患者抗凝方案的选择及抗凝药物使用的监控。③基于电子病历的智能抗凝管理模块：通过建立电子病历，将患者基本信息、病史、实验室检查及治疗等数据进行整合，实现对患者抗凝治疗方案的选择及抗凝药物使用的监控。④抗凝治疗评价模块：根据个体化监测结果，进行抗凝治疗方案的优化及调整。
4.5临床路径与决策支持系统
本研究构建的系统是一个以临床路径为核心的抗凝治疗管理决策支持系统，对患者进行个体化抗凝治疗方案优化，可实现多学科多维度的数据整合与智能分析，其主要功能模块包括：①患者信息管理，可实现患者基本信息的录入、修改和删除等操作；②抗凝方案管理，可实现抗凝方案的选择、调整、评价等操作；③抗凝监测管理，可实现抗凝监测与患者个体化治疗之间的相互促进和制约关系；④药物不良反应管理，可实现药物不良反应的监测、预警与及时处理；⑤抗凝药物管理，可实现药物配伍与剂量调整等操作；⑥统计分析和报表展示模块，可实现患者基本信息、抗凝监测数据等数据的统计与分析[5]。
五、个体化监测方法的临床应用与效果评估
5.1应用流程与实施方法
①为保证检测结果的准确性，建议在检测前至少24h内停止服用抗凝剂。②患者在接受抗凝治疗后，应至少每2h测定1次 INR。如果 INR值在目标范围内，则无需调整治疗；如 INR值高于目标范围，应监测 INR至目标范围。③对低剂量抗凝治疗的患者，若 INR已达目标范围，但仍出现血栓栓塞并发症，如肺栓塞或深静脉血栓形成（DVT）等，可考虑适当增加剂量；若 INR未达目标范围，但仍出现血栓栓塞并发症，可考虑适当减少剂量。④建议所有接受抗凝治疗的患者均应定期检测凝血指标以确定个体化抗凝治疗方案。若患者拒绝接受或不能定期检测，则不需调整抗凝剂剂量。
5.2临床试验或病例分析
本研究通过在安贞医院的研究得出结论，个体化监测方法能有效监测患者抗凝治疗过程中的 INR情况，同时能准确评估出患者抗凝治疗的安全性和有效性。另外，还发现个体化监测方法能够显著降低出血事件的发生率，降低出血事件风险。但目前仍缺乏在中国人群中使用该方法的前瞻性临床研究。本研究还通过分析近1年来安贞医院收治的病例，得出结论：个体化监测方法可以有效提高抗凝治疗的安全性和有效性，降低出血事件发生的风险，但仍需要更多临床研究来证实该方法的可靠性。
5.3安全性、有效性及依从性评估
监测的安全性和有效性是选择个体化监测方法的两个重要依据。所有监测结果均应基于合理的临床试验或病例分析，并结合实验室检查结果。在确定个体化监测方案前，需对患者进行全面评估，包括患者年龄、性别、既往疾病史及合并症、凝血功能等，必要时可行全身血液检查。在进行个体化监测时，应充分告知患者监测结果的临床意义，以获得患者及家属的积极配合。治疗过程中需定期随访患者的凝血功能、出血等情况，必要时可行实验室检查。
5.4与传统监测方法的对比分析
对比传统方法（如国际标准化比值）与个体化监测方法，包括基于 AUC的抗凝监测、基于 PT的抗凝监测及基于 INR的抗凝监测。基于 AUC的抗凝监测优于基于 PT的抗凝监测，同时该方法还可以检测出抗凝滴度（INR）变异。但是，在对患者进行抗凝治疗前，需要对患者进行全面的评估，以确保患者是否适合接受抗凝治疗，且患者可能存在低蛋白血症等情况。因此，在抗凝治疗开始后，仍需要定期进行个体化监测。此外，个体化监测方法还存在依从性差的问题，需要医护人员在治疗过程中定期与患者交流，并在必要时进行电话随访。
5.5优化建议与推广价值
建议在优化监测方法的过程中，采用以下建议：（1）建议临床试验和大型随机对照试验结合使用；（2）对一些可能影响监测准确性的因素，如个体因素、监测设备、操作方法等进行深入研究，并通过大样本临床试验验证；（3）监测设备的完善需要有一定数量的患者进行测试，且要尽量在治疗前、治疗过程中和治疗后对患者进行连续监测。个体化监测方法具有操作简单、快速、价格低廉等特点，可在临床推广应用，尤其是对于门诊患者及基层医院更具价值。个体化检测方法在优化监测设备的同时，也需要不断对其进行优化和改进，以提高其检测结果的准确性。
结语
静脉血栓栓塞症（VTE）患者抗凝治疗的个体化监测方法的建立，可有效提高抗凝治疗的安全性和有效性，降低出血事件的发生率，从而提高患者的生活质量和生存时间。未来，随着新技术的不断发展，抗凝治疗个体化监测方法也将不断优化，并应用于更多患者。抗凝治疗个体化监测方法是一个复杂的问题，需要临床医师、药师、护士等多学科人员共同努力，并通过不断地优化来提高其准确性和可靠性。同时，应重视抗凝治疗个体化监测方法与抗凝治疗之间的相互作用和影响。抗凝治疗个体化监测方法未来还会继续完善，并会成为抗凝治疗中不可或缺的一部分。
参考文献
[1]王思琪.抗Xa因子活性在VTE高出血风险患者LMWH抗凝治疗中的应用价值[D].承德医学院,2025.
[2]姚拾秀,余玲燕,徐清华.晚期非小细胞肺癌合并静脉血栓栓塞症的治疗与预后分析[J].中华肿瘤防治杂志,2024,31(20):1245-1251.
[3]崔藏月,王宏飞,唐亮,等.190例静脉血栓栓塞症住院患者临床资料分析[J].临床血液学杂志,2024,37(07):474-476.
[4]张楠,狄文.老年妇科恶性肿瘤患者的静脉血栓栓塞症预防与管理[J].实用妇产科杂志,2024,40(05):341-344.
[5]刘俊杰.低分子肝素对静脉血栓栓塞症患者肥胖人群的预防及治疗策略[D].重庆医科大学,2024.
