肩袖撕裂是目前引起肩关节疼痛及功能障碍的主要疾病，其发病率随着年龄的增长呈现升高趋势[1]，有研究表明[2]，在40岁以上的患者中，肩袖撕裂的发病率达20.5%，而40岁以下患者仅为0.22%，以往大量的临床研究均集中在40岁以上患者，而针对40岁以下青年患者肩袖撕裂术后的疗效分析较少，青年患者在受伤机制、愈合潜能、活动需求方面与40岁以上患者均有较大差异，因此，这一年龄群体是值得关注的,本研究拟回顾性分析2015年1月~2017年12月我科采用关节镜下修补40岁以下肩袖撕裂的患者临床资料，以探讨此年龄段患者肩袖撕裂的疾病特点及术后短期临床效果。
1. 资料与方案
1.1 患者选择标准
纳入标准：①2019年8月~2020年11月成都中医药大学附属医院骨科收治的接受关节镜下行肩袖撕裂修补的40岁以下患者。②随访时间≥1.5年，临床资料完整。
排除标准：①既往有过肩袖修补手术史的患者。②既往有癫痫、脑卒中、帕金森及脊髓灰质炎等神经肌肉疾病病史的患者。③合并神经损伤及肩关节周围骨折的患者。④合并盂唇损伤的患者。⑤全身情况差，无法耐受麻醉及手术的患者。
1.2 临床资料
本研究采用电话随访方式，共随访到符合标准的患者23例（23肩），其中男性16例（16肩），占69.6%，女性7例（7肩），占30.4%；接受手术时平均年龄为34.17岁（24~40岁）。右侧肩袖撕裂13例，左侧肩袖撕裂10例,17例有明确外伤史，6例无明显诱因，肩袖全层撕裂15例，部分撕裂8例，合并肱二头肌长头肌腱损伤10例，合并肩峰撞击16例,基本资料见表1，所有患者手术均由成都中医药大学附属医院主任医师完成。
患者主要临床症状为患侧肩关节的疼痛以及功能障碍，所有患者术前均需拍摄患肩正位X片、冈上肌出口位X片以及患肩MRI，明确患者肩袖撕裂程度、撕裂部位及肩峰形态。
术前及随访时采用ASES评分、UCLA评分患者肩关节功能,采用VAS评分对患者疼痛程度进行评估，并记录术前及随访时肩关节前屈上举、外展、体侧外旋角度。
1.3 手术方法
手术在全麻健侧卧位进行手术，牵引架皮肤牵引患肢保持患肢外展+前屈，常规进行患侧肩关节的肩关节镜下探查，评估肩峰类型，对于合并肩峰撞击的患者使用磨钻行肩峰成形术，评估肩袖撕裂的大小及形态，根据撕裂情况及覆盖止点后肩袖张力情况采取单排或双排锚定缝合固定;对于合并肱二头肌长头腱损伤的患者，予行肱二头肌长头腱切断固定术，手术结束使用肩关节外展支具将患肩置于外展位45°。
1.4 术后康复
术后第二天指导患者开始行患侧肩关节的画圈、钟摆、被动前屈及体侧外旋锻炼，同时可进行腕关节及肘关节的主动锻炼，这一阶段持续到术后第6周。第7-12周去除肩关节外展支具后开始主动进行肩关节外展、外旋、前屈训练，并加强肌肉力量训练。12周左右肩袖已基本愈合，此时开始进一步加强肌肉训练以及肩关节各方向的功能锻炼。
1.4 观察指标
在术前及随访时分别采用ASES评分、UCLA评分评价患者肩关节功能,采用VAS评分对患者疼痛程度进行评估，并由同一人员对患者术前及随访时肩关节前屈上举、外展、体侧外旋进行测量并记录。
1.5 统计学分析
采用SPSS23.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，手术前及随访时组内比较采用配对t检验，检验水准取α=0.05。
2. 结果
所有患者手术切口均获得一期愈合，18例患者采用了双排锚钉缝合，5例患者采用了单排锚钉缝合，10例患者进行了肱二头肌长头腱切断固定术，16例患者进行了肩峰成形术。至随访结束术后无感染、二次撕裂等并发症发生，23例患者均完成随访，随访时间为18-33个月，平均为26.17个月。患者术前肩关节前屈上举角度为（116.09±42.51 ）°，随访时为（158.48±12.56）°，差异有统计学意义（P＜0.05）；术前肩关节外展角度为（81.74±17.49）°，随访时为（153.26±13.45）°，差异有统计学意义（P＜0.05）；术前肩关节体侧外旋角度为（42.61±16.30）°，随访时为（51.74±5.96）°,差异具有统计学意义（P＜0.05）；患者术前肩关节ASES评分为（44.22±11.10）分，随访时为（89.30±5.67）分，差异有统计学意义（P＜0.05）；患者术前肩关节UCLA评分为（15.44±3.96）分，随访时为（33.48±1.66）分，差异有统计学意义（P＜0.05）；患者术前VAS评分为（7.39±0.94）分，随访时为（0.44±0.51），差异具有统计学意义（P＜0.05），23例患者中，20例自觉能够恢复到肩袖撕裂前的活动水平，有术前及随访时各项指标对比见表2，典型病例见图1。
3. 讨论
肩袖撕裂在老年人中发病率较高,其在正常人群中占肩关节疾病的5%~40%，而在60岁以上的老年人群体中占了17%~41%，因此临床上，肩袖损伤的患者主要是以老年患者为主，40岁以下的青年人因其发病率低，其临床疗效国内外鲜有报道，国外主要以从事棒球及投掷运动的运动员为主，而我国因棒球等运动普及率低，此类病患主要以外伤型为主。
本研究旨在回顾性分析关节镜下治疗40岁以下青年人肩袖撕裂的临床疗效,我们在平均41.17个月的随访期中,发现所有患者的疼痛在术后能得到缓解,所有患者术后能重返工作岗位而不需要转岗,87%患者肩关节活动水平能够恢复到术前,随访时患者肩关节ASES评分、UCLA评分较术前都有明显的提高,随访时VAS评分也降低显著,肩关节前屈上举、外展、体侧外旋角度得到可观的改善。但仍有3例患者随访时认为自己未能恢复伤前活动水平。
目前国内外针对青年人肩袖撕裂术后的临床疗效的分析十分有限， Sperling采用开放性手术修补了29名50岁以下患者的肩袖撕裂，在平均16年的随访时间里，手术虽然能有限的缓解患者肩部的疼痛，但是其对患侧肩关节活动的改善十分有限，且有34%残留肌力较弱等问题。Hawkins等同样采用了开放性手术治疗了19名40岁以下的肩袖全层撕裂的患者，有79%的患者反映疼痛得到了有效的缓解，但是仅有63%的患者可以做前臂过头运动，仅68%感到手术效果满意。Burns采用关节镜治疗了37例50岁以下患者的肩袖撕裂，97%的患者获得了满意的疗效。
青年肩袖撕裂患者在受伤机制、愈合潜能、活动需求方面与40岁以上患者均有较大差异，分析收集到的临床资料我们发现，73.9%的患者为急性创伤后导致的肩袖撕裂，这与以往的研究结论保持一致，Braune回顾了46例采用相同手术方法及康复流程的肩袖撕裂患者的临床疗效，将其分为创伤组（20例，平均年龄34.2岁，平均随访时间47.1个月）及非创伤组（26例，平均年龄54.1岁，平均随访时间41.4个月），得到的结论是青年人的创伤性肩袖撕裂相比老年人能得到更好的结果，且有学者的研究表明在治疗急性创伤引起的肩袖撕裂时，延迟手术修复可能导致肌腱回缩及肌肉萎缩，最终导致肩关节功能无法令患者满意，因此，笔者认为，对于青年人的肩袖撕裂，尤其是全程撕裂的患者，应积极进行手术治疗，以期得到更好的手术效果。Meyer指出，骨质疏松是导致肩袖撕裂修复术后腱骨愈合不良的因素之一，而众所周知，骨质疏松在青年人中是非常少见的，这是青年肩袖撕裂患者相对于老年患者的优势之一，此外，青年患者的肩袖质量及肩袖血供也明显优于老年患者，因此，青年肩袖撕裂患者肩袖撕裂术后愈合潜能相较于老年患者是占优势的，然而青年患者对肩关节活动的需求更高，这就可能导致其主观上对疗效不满意，这也许可以部分解释上述学者术后患者满意率不理想的原因，也有学者认为是开放性手术损伤了三角肌导致术后肩关节功能较差，其采用关节镜方式治疗此类患者也得到了较好的临床疗效。在我们的研究中，87%的患者自觉术后效果满意，且能恢复到受伤前的活动水平，这与关节镜手术的微创优势、以及主刀医师手术技术的熟练是分不开的，但仍有3名患者自述肩关节活动水平无法恢复到伤前水平，这3名患者均为运动爱好者，运动需求高于普通患者，但术后均能回到工作岗位。
4. 结论
综上所述，关节镜下修复40岁以下青年患者肩袖撕裂能够有效的缓解患者肩关节的疼痛且能为患者提供较好的肩关节功能，大部分患者肩关节功能恢复到伤前水平，患者能够重回工作岗位。
5. 参考文献
1.de Castro Veado MA, Prata EF, Gomes DC.Rotator cuff injury in patients over the age of 65 years: evaluation of function, integrity and Strength.Rev Bras Ortop 2015 Jun 16;50(3):318-23
2.Yamamoto A, Takagishi K, Osawa T.Prevalence and risk factors of a rotator cuff tear in the general population.J Shoulder Elbow Surg. 2010 Jan;19(1):116-20
表1 患者基本资料
表2 患者术前及随访时各项参数对比
图1.患者，男性，32岁，诊断：左侧肩袖撕裂，术后42个月随访显示肩关节功能恢复良好。