1对象与方法
1.1对象
纳入标准：（1）脑出血或脑梗死出院患者；（2）经治疗后病情稳定，但仍遗留肢体功能障碍者；（3)NIHSS评分在2～18分；（4）家属（或患者）拥有智能手机，会熟练使用微信、App者；（5）家住本市患者。
排除标准：（1）认知功能障碍者；（2）合并严重并发症者；（3）拒绝配合者。
按随机数字表原则，将2019年10月1日—2020年5月31日期间经确诊为脑出血或脑梗死（统称脑卒中）者90例分为对照组和观察组，各45例。比较两组患者的年龄、性别、NIHSS评分、偏瘫肢体、脑卒中类型等差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2方法
对照组：对出院患者进行常规的康复肢体功能训练指导，通过电话随访、语言宣教结合定期授课。具体如下：（1）每月3次，护士定于每月1、11、21号对患者进行电话随访。（2）每月15日以我科编著的《脑卒中后肢体康复训练手册》为主要教材，指导锻炼肢体的关节屈伸、举臂、抬腿等，3次/d，每次30min。指导用患肢强化训练或完成刷牙、洗漱、穿脱衣服等日常动作，3次/d，每次20min；借助工具或自行下床走动、散步或负重练习，2次/d，每次40min。
观察组：实施延续性护理，具体如下：（1）建立电子档案信息：患者的电子档案信息包括患者姓名、年龄、性别、病程、治疗效果、家庭住址、电话或手机号码、微信号等，动态记录患者住院期间的健康指标，如体重指数（BMI）、血压、，心率、血糖，了解患者的作息规律、饮食偏好、活动习惯等。（2）微信群指导：科室建立医疗和患者微信群，责任护士在患者住院时邀请患者加入，以方便出院病人的互动和沟通。出院后3天内开始使用微信沟通。医务人员向患者及其家属讲解、分发和宣传相关康复锻炼知识。患者（或其家属）也可以随时随地通过微信群短信向医务人员咨询康复过程中遇到的问题。（3）微课教育：扫描患者及其家属手机客户端上的二维码，或用U盘下载并安装在电脑上，观看我们制作的《中风后肢体康复训练手册》，并使用智能文字、图片和视频录制的课件，方便在家学习和观看，使用清晰的图片和精美的视频，提高患者（或家属）的学习兴趣。（4）关注官方账号：通力成立健康教育小组，推广健康知识、科室信息、技术前沿等官方账号和视频形象。官方账户发布的宣传材料由医学专家在本科室审查，健康教育团队负责跟进。（5）门到门服务：门到门跟踪效果，必要时进行面对面指导。首先，教导患者（或家属）使用现代沟通工具，特别是学习软件的查询和阅读功能，以跟进他们的远程学习。安排责任护士每月至少一次上门服务，探访患者，了解患者的肢体训练动态和家庭康复经验，如果他们做得好，给予表扬和鼓励。
1.3护理满意度
我院护理部编制的《护理满意度调查表》包括宣传教育质量、服务质量、沟通与解释5个维度，15个项目，4个选项，即非常满意、相对满意、普遍满意和不满意。得分分别为6分、4分、2分和1分。首先按照100分的标准计算粗略分数。
1.4数据处理
双人录入数据，采用SPSS23.0统计学软件进行处理分析，计量资料符合正态分布者以（x̄±s）描述，采用独立标本t检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1干预前后两组患者肢体运动、平衡功能以及日常生活能力评分比较
干预前两组患者肢体运动、平衡功能以及Barthel氏指数评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。干预后，观察组患者的肢体运动功能、平衡功能以及Barthel氏指数评分均高于对照组（P<0.05）。
2.2两组患者满意度比较
观察组满意度得分为（98.88±2.73）分，对照组得分为（88.39±2.58）分，两组差异具有统计学意义（t=15.070,P<0.01）。
3讨论
（1）通过远程服务与上门护理相结合，对脑卒中患者实施持续护理，指导肢体功能康复锻炼，可以改善患者肢体运动和平衡功能。中风会对患者的神经功能产生一定的影响。治疗后，有不同程度的后遗症，影响肢体运动能力和日常生活能力，降低生活质量。我院尝试将上门护理服务与现代通讯技术相结合，为出院患者提供有针对性、便捷的服务。中风偏瘫患者出院后仍有体力活动障碍。康复任务重，内容多。要将疾病知识、康复锻炼、规范用药、饮食保健等健康教育内容逐一告知。患者或其家人很难立即理解和消化它们。此外，大部分脑卒中患者无法自理，需要亲属或陪护，缺乏专业护理知识，很难帮助出院患者进行精细专业的肢体康复训练，需要医务人员的后续服务。家属亦担心病人出院后会因疾病复发或并发症而不堪重负。因此，将沟通工具与门到门的后续行动相结合的效果将加倍。对照组出院后未接受远程康复教育的随访服务，接触时间少，沟通时间短，不能满足患者的康复需求。观察组采用现代沟通工具和上门护理，有助于加快康复过程。从表2可以看出，两组干预前肢体运动和平衡功能评分无统计学意义（P>0.05）。经过3个月的干预，观察组的肢体运动功能和平衡功能评分均高于对照组（P<0.05）。（2）随着信息时代的进步，使用智能手机进行信息交流和相互之间的传输相互促进，信息的传输也有助于医务人员跟踪、监督和治疗出院患者。通过微信群等方式实施远程教育，在患者（或家属）手机上安装康复训练的视频和软件，并提供健康教育内容，如抱浴池技术、训练患者用健康的肢体驱动受影响肢体的提升等，在视频演示下更容易学习，通过文字或声音告诉患者日常活动的频率和持续时间（如每天4次，每次10分钟），患者可以准确掌握核心知识点，方便患者模仿视频中的动作，增强锻炼效果，防止肢体僵硬，瘫痪和不适，促进康复。对照组的常规健康教育由责任护士提供相关健康教育材料，并辅以口头讲解。大多数患者对康复训练缺乏了解，依从性不高。干预前两组Barthel指数评分均较低，差异无统计学意义（P>0.05）。干预后，观察组Barthel指数评分明显高于对照组（P<0.05）。
结论
随着医学模式的转变和护理工作内涵的不断变化，医院实施持续护理已成为必然趋势。未来脑卒中持续护理的发展方向应注重个体的整体发展、短期到长期、表面到深层的发展。因此，继续护理应更加规范化和制度化。探索符合我国国情的脑卒中持续护理评价量表，以提高持续护理干预者的综合素质，更好地为脑卒中患者提供更加完善的多元化持续护理。
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