肩锁关节脱位是常见的肩关节运动损伤，约占肩关节损伤的9%-12%[1-3]。主要表现在巨大外力导致的肩锁韧带、喙锁韧带损伤。肩锁关节脱位的治疗主要依据Rockwood分型，部分Rockwood III型、Rockwood IV型及以上肩锁关节脱位需要手术治疗[4-6]。手术操作的关键在于固定喙突、锁骨间距离[7]。常用的方法有锁骨钩钢板以及喙锁韧带重建两种手术方式。其中，锁骨钩钢板手术较成熟，手术操作较简单，但术后并发症较多，比如内固定松动、肩峰骨溶解、肩袖损伤、肩峰撞击等。这些并发症多与锁骨钩钢板相关，固常常在肩锁关节复位牢靠后取出内固定。另外，关节镜下EndoButton装置进行肩锁关节脱位脱位复位重建的手术也具有出色疗效[8]。有恢复快、术后疼痛少、无需二次取出内固定等优点。目前临床上对于二者远期临床疗效的报道较少。作者对本院骨科2021至2024年采用Endobutton带袢钢板与锁骨钩钢板两种固定方法治疗肩锁关节脱位的病例进行了回顾性分析，现报道如下。
1.资料与方法
1.1纳入与排除标准
纳入标准:①明确诊断为Rockwood III型肩锁关节脱位；②无手术禁忌症；③闭合性肩锁关节脱位；④既往肩关节无创伤史；⑤愿意配合术后康复及随访计划。排除标准:①合并巨大肩袖损伤、肱二头肌长头腱脱位、骨性bankart损伤、肩关节反复脱位、肩关节骨性关节炎；②合并上肢血管、神经损伤、肩胛骨骨折；③局部或其他部位合并感染者；④随访资料不完全者。共纳入36例，按照Rockwood分型均为III型，均通过医院伦理委员会批准，所有患者已签署知情同意书。使用Endobutton袢钢板修复重建（A组）患者19例，使用锁骨钩钢板（B组）患者17例。
1.2 一般资料
所有患者术前均行双侧肩关节正位X片，患者肩关节侧位、Y位、腋位片，三维CT重建及肩关节MRI检查明确诊断，并排除肩袖损伤、锁骨远端骨折。
锁骨钩钢板（A组）患者19例，男12例，女6例，左侧9例，右侧10例，年龄21~44岁，平均（31.90+1.47）岁，受伤至手术时间平均（12.47+1.64）天；使用Endobutton袢钢板修复重建（B组）患者17例，男10例，女7例，左侧9例，右侧8例，年龄23~40岁，平均（30.06+1.34）岁，受伤至手术时间平均（13.29+1.83）天。患者基本情况见表1。
表1 两组一般资料比较
1.3 手术方式
锁骨钩钢板修复重建（A组）：采用全身麻醉，患者取沙滩椅位，将头偏向健侧。肩关节常规消毒铺巾。肩峰、喙突及肩锁关节标记，常规后入路、前上入路、前外侧入路。铺防水敷料。先用尖刀片切开后路皮肤，钝头棒带套管刺入肩关节腔内，探查肩关节腔、肩峰下间隙。在锁骨远端后方约2 cm处开始切出一个约8 cm的切口，平行于锁骨的侧面，切口的远端穿过肩锁关节。暴露肩峰后外侧、肩锁关节、喙突、喙肩韧带，并找到断裂的喙锁韧带。修整断裂喙锁韧带残端，清除关节间隙内的瘢痕组织、破裂的关节盘及软骨碎片。然后将肩锁关节脱位复位，以巾钳或2.0mm克氏针暂时固定。将钩钢板钩部插入肩峰下，钢板体部紧贴锁骨，螺钉逐一固定。术中X线透视检查复位情况，位置可。关节镜下肩峰下锁骨钩位置佳。缝合各手术切口，术毕。
Endobutton袢钢板修复重建（B组）：全麻麻醉成功后，患者取沙滩椅位，肩部手术部位常规消毒，铺无菌巾单。肩峰、喙突及肩锁关节标记，常规后入路、前上入路、前外侧入路。铺防水敷料。先用尖刀片切开后路皮肤，钝头棒带套管刺入肩关节腔内，探查肩关节腔、肩峰下间隙。清理肩锁关节关节囊，复位肩锁关节，使用2.0mm克氏针临时固定，C型臂X线机透视肩锁关节复位满意。于锁骨远端3 cm处，切一长约1.5cm皮肤切口，暴露锁骨。在关节镜下剥离显露喙突根部，保护神经、血管。然后用前交叉韧带重建定位器( Smith＆Nephew)定位，ACL定位器的尖端位于喙突根部的中心。靶向尖端位于锁骨上表面（距肩锁关节关节线内侧2-3 cm，并且位于锁骨后边界前5 mm）。然后，从锁骨向喙突钻入一个2.0mm克氏针。术中C臂透视见克氏针位置佳。再用4.5cm空心钻扩大骨隧道。在复位肩锁关节下测量骨隧道长度，选用合适长度的Endobutton袢钢板两枚编织成环(由美国施乐辉公司生产)。用强生2号及5号不可吸收肌腱缝合线将袢钢板由锁骨隧道引入喙突骨隧道，第一个ENDOBUTTON钢板的袢依次穿过锁骨骨道、喙突骨道后，横行置于喙突根部；另一个ENDOBUTTON钢板横置于锁骨上方，C臂下肩肩锁关节稳定，复位好。取出固定肩锁关节临时固定克氏针，冲洗伤口，关节腔内放置血浆引流管，缝合伤口，术毕。
1.4 术后处理
术后预防性使用抗生素2d，患侧肩关节外展支具固定至术后6～8周，术后即可行腕部活动及握拳锻炼，术后3天开始被动活动肩关节活动，进行“钟摆样”运动，2周后逐渐行肩关节主动及抗阻肌力锻炼并逐渐加强。4周后逐渐开始力量训练。嘱患者术后1月、3月、6月、1年门诊随访，定期复查。
1.5 统计指标
锁骨钩钢板组记录手术前、术后1、3、6、12月、取内固定术后以及最近一次VAS评分、Constant-murley肩关节功能评分、肩关节正位片下喙锁间距离（mm）；记录带袢钢板组术前、术后1、3、6、12月以及最近一次VAS评分、Constant-murley肩关节功能评分、肩关节正位片下喙锁间距离（mm）；记录两组患者术后一年以及最近一次复查时肩关节外展角度。
1.6 统计学方法
数据采用SPSS 25.0软件进行统计，计量资料均采用均数±标准差（`x±s）表示。组内术前与术后比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用c2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1术后两组患者随访及并发症情况
术后两组患者均获得I期愈合，术后均无血管、神经损伤、感染等并发症的发生。带袢钢板组的平均随访时间为26.3个月（13至46个月），有1例患者术后2天发生再度脱位，接受翻修手术，术后疗效满意。有两例患者末次随访时轻度脱位(<50%)，自述无明显不适。
锁骨钩钢板组的平均随访时间为27.0个月（15至43个月），于术后（14.5+6.2）个月取出内固定。有两例患者因术后疼痛，分别于术后11月、10月取出内固定，取出后未见明显再脱位。其余患者遵医嘱接受二期内固定取出。末次随访时有3例患者复位轻度丢失，4例患者出现肩峰撞击综合征。
2.2术后VAS疼痛视觉模拟评分（vixual analogue scale,VAS）对比
每位患者术前评估VAS，术后1/3/6/12月以及末次随访时记录患者VAS，锁骨钩钢板组第二次手术后记录VAS值。患者未门诊随访时，行电话随访。通过统计学分析可见，两组患者术前VAS比较无统计学意义。术后1月、3月、6月、12月比较均P<0.05，有统计学意义。末次随访时比较P>0.05，差异无统计学意义。（表2）
2.3术后两组患者Constant-murley肩关节评分对比
常规对所有患者术后1月、3月、6月、12月及最近一次进行门诊或电话随访，对于锁骨钩钢板组，额外记录患者第二次手术术后评分。统计学分析显示：术后第1月，两组患者比较差异无统计学意义（P=0.081）。其余时间对比差异均有统计学意义（P<0.05）（表3）。
2.4 术后两组患者外展角度对比
对两组患者术后1年及最近一次随访时，记录患者患肢外展角度。可见术后1年及最近一次随访时，两组外展角度对比均有统计学意义（P<0.05），详见（表4）。其中，最近一次随访时，袢钢板固定者活动范围是（169.1+5.0）°，锁骨钩钢板固定者活动范围是（160.9+6.1）°。
2.5 术后两组患者喙锁间距离（CCD，mm）对比
对两组患者术前、术后1月、3月、6月、12月及最近一次随访时，行患肢X线检查，锁骨钩钢板组取出内固定术后立即复查，测量CCD值。若患者不在本地，则于当地医院进行检查。可见两组患者术前及术后第一个月对比无明显差异。术后第3月、6月、12月两组CCD对比有统计学意义。末次随访时对比无统计学意义（表5）。
2.6 对于锁骨钩钢板取出内固定前后数据的对比
通过统计学分析，锁骨钩钢板组患者术后1年与取出内固定后比较VAS评分、Constant-murley肩关节评分、患肢外展角度、喙锁间距离（CCD，mm）。所有数据可见P<0.05，差异有统计学意义（表6）。
表2 手术前后VAS疼痛视觉模拟评分比较（`x±s）
表3 术后两组患者Constant-murley肩关节评分对比（`x±s）
表4 术后两组患者肩关节外展角度对比（`x±s）
表5 术后两组患者喙锁间距离（CCD，mm）对比（`x±s）
表6 锁骨钩钢板组术后一年及取出内固定后对比（`x±s）
A.Rockwood III型脱位术前x光片；
B.Endobutton带袢钢板术后影像x光片；
C.Rockwood III型脱位术前x光片；
D.锁骨钩钢板术后x光片。
3讨论
肩锁关节由肩峰内侧面与锁骨远端组成。其稳定由静力装置和动力装置共同维持。静力装置包括肩锁韧带、喙锁韧带和喙肩韧带；动力装置包括三角肌和斜方肌。肩锁关节主要有上下、水平、旋转三种运动方式。肩锁韧带主要限制锁骨水平方向的稳定性，喙锁韧带维持锁骨垂直方向的稳定。喙锁韧带又分为锥状韧带和斜方韧带，锥状韧带防止锁骨过度向前向上运动，斜方韧带防止锁骨过度向后运动。喙锁韧带在构建肩锁关节的稳定性中占85%的功能。急性肩锁关节脱位可分为直接损伤和间接损伤[9]。急性肩锁关节脱位大部分是由于直接暴力作用于肩峰。随着能级的加大，逐渐出现肩锁关节囊损伤、肩锁韧带损伤、喙锁韧带损伤，最终导致肩锁韧带、喙锁韧带完全断裂。目前对于肩锁关节脱位的治疗主要参考Rockwood分型这种分型方式是在Tossy分型上进一步总结细化而来的，共分6型。I型肩锁关节韧带扭伤，但关节完整。射线照相时，锁骨与喙突距离没有扩大、分离或变形；II型受伤时，肩锁韧带撕裂，但喙锁韧带完好无损。X射线检查可表明远端锁骨略微抬高；III型损伤中，肩锁韧带和喙锁韧带均被撕裂， X射线显示，相对于肩峰，远端锁骨上移100％；IV型损伤的特征是完全脱位，远端锁骨向后进入或穿过斜方肌筋膜； V型损伤的特点是软组织损伤程度更大，在X射线上，喙锁间隙增加了100–300％。国内外对于RockwoodⅣ、Ⅴ、Ⅵ型需要行手术治疗达成共识。RockwoodⅢ型是否手术仍有争议，在保守治疗一段时间后，除症状持续、功能受限的患者，其余患者均选择非手术治疗。Korsten等通过文献分析后指出积极运动的年轻人在接受手术治疗有轻微的优势。目前临床上较为常见的手术方式是采用锁骨钩钢板或Endobutton修复重建肩锁韧带。固定喙突与锁骨的相对位置，使韧带瘢痕愈合，最终达到韧带重建的效果。
锁骨钩钢板是一种符合肩锁关节解剖形态设计的特殊类型钢板，近端与锁骨的外形贴合，远端的钩可勾住肩峰，内侧螺钉孔固定锁骨远端，固定锁骨和肩峰相对距离[10]。自从锁骨钩钢板应用于临床以来，其疗效得到了肯定[11-12]。锁骨钩钢板能够牢固地固定抵抗旋转，水平和垂直力以及早期的关节运动，其由钢板本身产生的微动效果，而不是直接固定肩峰和锁骨，避免了直接的关节损伤[13]。但随着其广泛应用，临床上也出现了一系列的并发症报道。包括术后无法缓解的肩关节疼痛、肩峰撞击综合征、肩关节活动受限、锁骨钩取出后再脱位、肩袖损伤、肩峰骨吸收和骨溶解等[14-16]。锁骨钩钢板的钩端位于肩峰下，一方面减小了肩峰下间隙的宽度，增加了肩峰下撞击综合征的发生率；另一方面锁骨钩端对肩袖不可避免的造成损伤。同时，钩端长期存在会引起炎性介质的释放、局部聚集，均可引起肩关节的疼痛，影响患者的功能锻炼，导致患肩活动受限甚至肩周炎。因此，本研究锁骨钩组患者均要求取出内固定。末次随访时，肩部疼痛及相关评分均较锁骨钩钢板取出前显著改善。锁骨钩组有2例患者取出肩锁钩后发生了肩锁关节半脱位(锁骨上移不超过50%)，考虑与喙锁韧带修复不彻底有关，患者主观认为疗效满意。
目前，关于肩锁关节脱位的手术治疗治疗方式繁多。韧带重建技术兴起并被大家逐渐应用于临床，相比于其他手术方式，关节镜下韧带重建技术符合目前流行的“微创”潮流，在关节镜下可以更清晰的显示韧带的附着点，进行精确定位，减少手术创伤，加快术后康复。其产生的微动效果更贴合与原本的韧带结构。按重建移植物来源不同可分为自体和异体肌腱移植物或人工替代物重建喙锁韧带。喙锁韧带重建按照固定点的不同可分为单束功能重建和双束解剖重建。原则上来说，单束重建并不能称之为解剖重建，只是利用材料提供的稳定的力学环境基础上实现周围组织瘢痕愈合，无论是固定的材料，还是生长的瘢痕组织，都与原有的韧带结构相去甚远，更应该称之为功能重建。目前较为流行的喙锁韧带重建技术是采用带袢钢板重建喙锁韧带，是人工替代物重建韧带的一种。是在锁骨和喙突间建立钢板-袢环-钢板的结构，限制锁骨和喙突的相对移动，最后通过周围组织增生瘢痕愈合，代替原本的喙锁韧带，达到稳定的作用。常见的有Endobutton、TightRope带袢钢板等。袢钢板材质为钛合金，袢环为聚对苯二甲酸乙二醇酯，直径2 mm，平均强度为1 345 N，生理性喙锁韧带强度为580 N，理论上能够提供足够强度。这类型手术方式具有固定稳定、创伤小、更好地恢复关节功能、不损伤关节面、无肩峰撞击弊端、无需二次手术等优点。张黎明等采用关节镜辅助下TightRope装置修复重建喙锁韧带治疗12例Ⅲ-Ⅵ型肩锁关节脱位患者，治疗效果满意。Struhl S等人使用双带袢Endobutton钢板重建喙锁韧带，也获得满意的临床效果。双带袢Endobutton钢板修复重建喙锁韧带也有对应的一些并发症，比如纽扣滑脱、韧带术后松弛。Boileau报告了术后Endobutton钢板滑脱的并发症，并指出这种并发症的主要原因是骨隧道过大而纽扣板过小。由于袢钢板位置的不正确而应力过于集中，最终导致与袢钢板接触部位的骨吸收骨溶解。总的来说，目前绝大部分临床工作者在对肩锁关节脱位进行手术治疗时，首选喙锁韧带重建，在各种手术方式中，关节镜下单束重建喙锁韧带较为常见，既符合弹性固定的趋势，又满足微创外科手术原则，术中操作即简便，术后并发症少，减少患者痛苦，改善患者预后[17-21]。
本次回顾分析对比分析了锁骨钩钢板组和带袢钢板组术前、术后1月、3月、6月、1年以及取出钢板后最近一次随访时的VAS评分、constant-murley评分、肩关节外展角度以及肩锁关节间距变化。通过对比数据发现，袢钢板固定在缓解疼痛，改善患者患肢活动功能方面有明显优势。美中不足的是随着时间的推移，复位会有一定丢失。相关文献报道，少量的复位丢失对肩关节功能并无太大影响。这与本次研究结果相符合。锁骨钩钢板在术后复位肩锁关节这方面具有明显优势，其喙锁间距离（CCD）在术后3月到术后一年与Endobutton组对比具有显著差异。但通过取出锁骨钩钢板治疗，长期随访时，两个并无明显差异。临床上对于锁骨钩钢板，作为异物较长时间存在于体内时，有炎性介质的释放、局部聚集从而诱发疼痛的风险。故临床上绝大部分患者建议术后1年后取出锁骨钩钢板，本次研究对比锁骨钩钢板取出前后的VAS评分、CCD值、Constant-murley肩关节评分（分）以及肩关节外展角度，分析得出取出内固定后四个指标均具有显著差异（P<0.05）,具有统计学意义。体现在取出内固定后，肩关节外展功能进一步改善，疼痛进一步减轻。虽然有两例患者出现了复位轻度丢失，但患者未见明显不适，对疗效感到满意。在锁骨钩钢板取出内固定后远期随访时，两组患者喙锁间距在统计学上并没有明显差异。
本研究的不足之处及需要改进的地方：（1）本次研究为回顾性研究，没有随机双盲设计，有一定选择性偏移；（2）本次研究纳入病例较少，还需要进行多中心、大样量的研究。
总的来说，关节镜下采用双Endobutton带袢钢板要比锁骨钩钢板内固定术后恢复更快、肩关节活动度更大、术后并发症更少、远期临床疗效更好。目前对于Rockwood III型肩锁关节脱位患者，越来越多的手术医师选择使用带袢钢板修复重建喙锁韧带，但关节镜下该手术技术要求较高、学习曲线较长、手术器械还有待开发。还需要需要人们不懈努力去探讨研究。
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