脂肪瘤是一种生长于表皮下的良性肿瘤。好发于成年人且男性居多[1]。一般不会引起疼痛等不适，若出现局部症状，可能是因为局部神经血管受压迫导致[2]。手术切除是治疗的重要手段之一，但有些患者切除后出现脂肪瘤复发。本研究旨在研究影响术后脂肪瘤复发的影响因素以及基于诺莫图建立一种预测脂肪瘤术后复发的初步模型，以期给与临床一定指导意义。
1资料与方法
1.1一般资料
回顾性分析2019年1月—2024年6月新疆医科大学第一附属医院诊断为皮下脂肪瘤的538例患者信息。纳入标准：经过超声或CT临床确诊为脂肪瘤的患者；行手术治疗；术后病理回报脂肪瘤细胞。排除标准：临床资料不完整；合并其他不良组织类型；失访。最终有198例脂肪瘤患者纳入研究。根据是否出现脂肪瘤术后复发将其分为复发组（14例），非复发组（184例）
1.2 观察指标
根据脂肪瘤的临床特点以及查阅可能对皮下脂肪瘤术后复发的相关影响因素，本研究收集可能影响脂肪瘤术后复发的因素包括患者的性别、年龄、民族、高血压、糖尿病、诊断到治疗时间、体质量指数（body mass index，BMI）、家族史、临床表现、是否多发、脂肪瘤位置（头颈、躯干、四肢、全身）、术前是否伴有瘢痕、针灸、按摩史、中度以上饮酒史、脂肪瘤直径、距体表高度、手术方式（切除、抽吸、联合）、术中出血量、手术时间、手术后瘢痕长度、术后皮肤感觉减退、术后皮肤凹凸不平、术后皮肤血肿、术后切口感染等临床资料进行分析。
中度以上饮酒史：一年内每月喝酒大于1次的患者。
切口感染判定标准：1.切口浅部组织有化脓性液体；2.切口浅部渗出样液体或组织的病原学检查呈阳性；3.切口局部出现发红、肿胀、发热、疼痛等局部感染症状及体征[3]。
1.3 统计学方法
采用统计软件SPSS 26.0和R 4.2.3进行统计学分析。计数资料采用数字表示，计量资料符合正态分布采用均数±标准差表示。使用logistic回归对24个影响因素进行单因素分析。将单因素分析中P<0.05的变量纳入多变量分析，多因素分析中P<0.05的影响因素确定是与脂肪瘤术后复发有关的变量。然后在建立的模型基础上绘制ROC曲线下面积（area under curve，AUC）和诺莫图并生成诺莫图的Calibration曲线，以显示模型的预测效率。
2 结果
2.1 logistic单因素及多因素回归分析结果
2019年1月—2024年6月共198例脂肪瘤术后患者纳入研究，其中未复发组184例，复发组14例。通过logistic回归对24个影响因素进行单因素分析发现与脂肪瘤术后复发相关的因素（P＜0.05）为家族史、脂肪瘤位置、术前是否伴有瘢痕、针灸、按摩史、脂肪瘤直径、术中出血量、手术时间、手术后瘢痕长度、术后皮肤凹凸不平、术后皮肤血肿、术后切口感染（表1）。将上述11个与脂肪瘤术后复发有关的因素纳入logistic多因素回归方程得到家族史（P=0.001）、脂肪瘤直径（6.70±4.30 vs11.86±7.38，P=0.030）、术后皮肤凹凸不平（P=0.019）、术后切口感染（P=0.014）与脂肪瘤术后复发显著相关，表2。
2.2诺模图的构建、ROC曲线及Calibration曲线预测效率
根据logistic回归方程建立预测脂肪瘤术后复发的诺莫图，如图1所示。诺莫图的C指数为0.957，提示此模型在预测脂肪瘤术后复发方面有相当准确的效率。通过R 4.2.3绘制此模型的ROC曲线，如图2所示，可见ROC曲线下面积为0.957（95％CI：0.788，1.000），该模型对预测脂肪瘤术后复发具有较高的准确性。如图3所示，校准曲线显示了预测脂肪瘤术后复发和实际术后复发之间拟合度较好，表明预测脂肪瘤术后复发具有理想的统计性能。
表1 198例脂肪瘤术后患者的单因素分析 [例（%）]
表2 脂肪瘤术后复发患者的多因素logistic回归模型
图1 基于多因素logistic回归模型构建预测脂肪瘤术后复发的诺莫图
图2 基于R 4.2.3构建预测脂肪瘤术后复发模型的ROC曲线
图3 Calibration曲线显示预测脂肪瘤术后复发和实际术后复发之间拟合度良好
3 讨 论
皮下脂肪瘤是一种很常见的由脂肪细胞组成良性的间质细胞肿瘤[4]。其好发于肩背部、胸部及四肢。对于皮下脂肪瘤来说，手术切除是最好的治疗方式之一。脂肪瘤手术切除术复发较为罕见，复发率约5%，可能与不同的影响因素有关。
在临床诊疗过程中，部分脂肪瘤具有遗传倾向和家族聚集性[5]，尤其对于全身多发性的脂肪瘤患者来说，临床问诊过程中，一定要询问是否具有家族史。多发性脂肪瘤可发生于身体不同部位，分布广泛，通常是常染色体显性遗传[6]。对于单发性脂肪瘤来说其分子病因为染色体12：12q5的简单结构重组[7]，而对于全身多发脂肪瘤病来说目前尚无证实其涉及到的基因[8]。本研究中，14例复发的患者中有7例具有家族史，多发脂肪瘤有8例。经过统计学检验家族史是导致脂肪瘤术后复发的影响因素之一。
脂肪瘤直径一直被认为与术后复发有关。有研究表明，脂肪瘤较大（＞10cm），切除术后复发概率高达80%以上[9]。其主要原因是脂肪瘤较大，一般选用的手术方式为脂肪抽吸术，其优点在于可以改善患者美容效果，减少手术时间及术后血肿发生率[10-11]。但其缺点在于，脂肪瘤直径较大，脂肪瘤内存在一定程度的纤维膈阻碍手术进程，导致无法完全吸除脂肪细胞，另外无法切除残留的脂肪瘤包膜。另一个，在抽吸过程中容易损伤血管和神经导致术后血清肿和感染等并发症，增加复发概率。本研究中，14例术后复发患者中有7例直径大于10cm，其中有4例行脂肪抽吸术，2例手术切除，1例联合治疗。可见对于较大直径脂肪瘤，选择脂肪抽吸术复发率较高。
脂肪瘤术后复发另一个因素在于术后皮肤凹凸不平。皮下脂肪瘤常见病理类型为多形性脂肪瘤，其通常由大小不同的脂肪细胞组成，以及散在脂肪坏死灶[12]。以及其内拥有散在纤维间隔[13]，当脂肪瘤直径较大，脂肪坏死灶区域较大。脂肪瘤术后术区残留脂肪组织以及纤维间隔导致术后皮肤凹凸不平是造成脂肪瘤术后复发的一个重要因素。本研究中14例脂肪瘤术后复发患者中6例发生术后皮肤凹凸不平，占比42.9%；184例无复发的患者中15例发生术后皮肤凹凸不平，占比8.2%。可见完整切除脂肪瘤，术后皮肤修整平坦是预防脂肪瘤复发的重要方式之一。
术后切口感染亦是影响脂肪瘤术后复发的重要因素。革兰阳性杆菌中金黄色葡萄球菌是导致皮下术后切口感染的最重要病菌之一[14]。皮肤感染后通常表现为红肿，血清肿，疼痛，发热，局部破溃等症状。切口感染时切口受到细菌侵袭，组织会发生不同程度坏死，可以激活免疫系统，白细胞浸润，急性期蛋白合成增加[15]。组织愈合容易形成瘢痕导致术后皮肤凹凸不平，可能是导致脂肪瘤术后复发原因。
参考文献
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