掌骨骨折占所有手部骨折36%[1]。多见于青年男性，其中以第5掌骨骨折多见[2]。无明显移位的稳定骨折，采用保守治疗可获得满意疗效。若骨折移位成角在15°—40°需复位后用钩形夹板治疗。如果骨折成角大于40°,出现临床不可接受的畸形，推荐行闭合复位后经皮穿针固定骨折[2]。临床上报道治疗第5掌骨方法较多，疗效各异[3]。我们采用经皮闭合复位顺行髓内固定治疗第5掌骨颈骨折，操作简单，创伤小，手术时间短，骨折愈合快，因使用2枚髓内固定，术后不用石膏、夹板等外固定辅助，早期可进行功能锻炼，患者功能恢复满意。现报告如下。
1资料及方法
1.1一般资料
2021年1月—2023年2月，16例第5掌骨颈骨折患者，所有患者均为男性，年龄在13—25岁，其中12例为18岁以下男性，骨骺未闭合，4例为青年男性，右手15例，左手1例。15例为新鲜骨折，1例是伤后4周就诊，诊断陈旧性骨折。术前影像学均测量骨折端成角大于40°。上述所有患者均采用闭合复位顺行髓内钉固定。术后随访2—6个月，平均4个月。
1.2手术方法
患者采取臂丛麻醉或全身麻醉，仰卧位，患肢外展于手术台上，不使用止血带，患肢术区常规消毒、铺巾。选用1.5克氏针，将锋利头极远端剪除2—3mm，此端1—1.5cm折弯约15—20°,顺此方向将克氏针尾部折弯90°,作为远端弧度的方向标志及拧入时手持把手。克氏针制作完毕，同型号1.5克氏针电钻经皮第5掌骨基底部开口，开口处选择第5掌骨背侧及背尺侧两个地方，角度30°左右，此过程需在C臂透视下进行，防止反复钻孔导致进针点松动。开口完毕后经皮插入制备好克氏针，手旋式将克氏针向远端推入，注意预弯弧度针尖应指向背侧，两枚同时到达骨折端，未过骨折端。在C臂透视下闭合复位骨折端，第5掌骨颈骨折均为向背侧成角，找到成角点向掌侧挤压同时上抬远端，多数骨折端可以复位，位置满意后，一手维持位置，一手推进克氏针通过骨折端，注意在推进时逐渐将克氏针针尖分别指向内、外侧，增加防旋效果，将克氏针推到关节软骨下，C臂下正、侧、斜多方位检查骨折端对位、克氏针深度及方向。理想后克氏针尾部沿皮肤折弯、剪断埋于皮下。针眼不需缝合，酒精纱布包扎，术毕。
1.3 术后处理
术后患肢冰敷，不使用抗生素，常规补液、镇痛，术后第一天即主动行患肢功能锻炼，定期换药，复查X线无异常及可出院。定期复查患肢X线，2—3个月骨折愈合即可在局部麻醉下取出内固定。
1.4疗效评价标准
使用美国手外科学会TAM系统评分评定患肢功能恢复情况。将掌指关节、近端指关节、远端指关节最大屈曲度数之和，减去各关节伸直受限之和即为该手指TAM。各关节伸直以0度为标准，过伸不计。评定标准：优：活动范围正常，良：TAM大于健侧75%，可：TAM大于健侧50%，差：TAM小于健侧50%。
2结果
采用闭合复位顺行髓内固定手术时间在15—45分钟，术中基本无明显失血，16例患者均在2—3个月骨折愈合，取出内固定。术后随访2—6个月，平均4个月。无复位丢失患者，所有患者功能恢复满意。TAM系统评定法结果示，优15例，良1例。未出现尺神经背侧支损伤、内固定松动患者。
3 讨论
3.1使用2枚1.5改良克氏针顺行髓内固定治疗第5掌骨颈骨折操作注意事项。
（1）进针点操作：开口建议使用同型号（1.5）克氏针开口，经皮插入，背、尺侧分别开口，不用同一开口进针，背侧开口在髓腔中央即可，避免偏桡侧增加尺神经背侧支损伤风险。（2）有报道使用髓内克氏针辅助复位，不建议用此操作。建议先闭合复位骨折端，正、侧、斜三个体位位置理想后再推进克氏针。（3）通过骨折端后推进克氏针时逐渐旋转，将克氏针远端指向两侧，获得最大扩散；（4）克氏针尾部处理：克氏针尾部建议沿皮肤折弯、剪断埋于皮下，减少皮肤刺激、感染可能，埋于皮下患者功能锻炼时无不适感，功能恢复更理想。
3.2该术式优点：（1）闭合复位，骨折端血供破坏少，术后骨折愈合快；（2）进针点不作切口，内固定经皮进入，更美观；（3）使用双针不同方向进入，防旋效果更好，固定牢固，术后不用辅助外固定，早期可进行功能锻炼。和使用单针粗直径相比，进针简单；（4）第5掌骨颈骨折多为青少年，骨折远端有骨骺存在，1.5克氏针对骨骺损伤小，克氏针可通过骨骺，到达软骨下，增加内固定跨度，从而增加骨折端稳定性；（5）取出内固定简单，门诊局部麻醉下即可取出。（6）和交叉克氏针相比，避免远端进针点的“栓桩效应”。
综合上述，采用经皮2枚1.5改良克氏针闭合复位，顺行髓内固定治疗第5掌骨颈骨折，操作简单，创伤小，手术时间短，骨折愈合快，术后可早期进行功能锻炼，患者功能恢复满意，取出内固定简单，是一种经济、有效的固定方法。但本组病例数量较少，是否存在术后复位丢失有待进一步统计。
参考文献
[1]章莹.创伤骨科学精要[M].北京:科学出版社,2018:261.
[2]孙涛,王海立,朱燕宾,等.2003年至2012年河北医科大学第三医院成人掌骨骨折的流行病学研究[J].中华创伤骨折杂志,2014,16(7):603—606.
[3]胡宏伟,卓树涛,潘银华.弹性髓内针和微型钢板治疗A型掌骨骨折疗效的对比分析[J].中华矫形外科杂志,2015,23(8):759-761.
