摘要:
目的；通过对出院患者病案首页诊疗信息专项督查探索恶性肿瘤病案首页的管理方法，分析存在问题，提出整改措施，提升恶性肿瘤病案首页的书写质量。方法 采用回顾性调查方法，选取专项督查前2019年1月至6月和专项督查后2020年1月至6月的恶性肿瘤出院患者病案进行对照，按照《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》的标准和医院质量指标管理系统数据进行分析。结果 2019年1-6月恶性肿瘤病案首页总缺陷次数387次，诊断信息缺陷298次，占比77.00%，手术操作相关信息缺陷89次，占比23.00%，诊断信息中主要诊断信息缺陷107次，占比 35.91%，其他诊断信息缺陷132次，占比44.30%，病理诊断缺陷24次，占比8.05%，入院病情填写缺陷35次，占比11.74%；手术操作信息中主要手术操作选择缺陷41次，占比46.07%，其他手术操作填写缺陷48次，占比53.93%。专项督查开展后，2020年1-6月诊疗信息缺陷占总17.70%。结论 通过开展病案首页专项督查工作，医院恶性肿瘤病案首页质量明显提升，专项督查效果显著。
